REFERENCIAL TEÓRICO SOBRE GESTÃO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM CENTRADO NO CLIENTE

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM - COFEN

PRESIDENTE:  Dra. Betânia Maria Pereira dos Santos

Gestão 2021-2024

Grupo de Trabalho Referencial Teórico de Enfermagem

Portaria COFEN 1263 de 30 de agosto de 2022

Enfa. Dra. Alacoque Lorenzini Erdman; Enfo. Dr. Antonio Marcos Freire Gomes; Enfo. Dr. Claudio Alves Porto; Enfo. Dr. Gilney Guerra de Medeiros;  Enfa. Dra. Isabel Kowal Olm Cunha; Enfo. Dr. Manoel Carlos Neri da Silva;

REFERENCIAL TEÓRICO SOBRE GESTÃO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM CENTRADO NO CLIENTE: BASES   TEÓRICAS,  FILOSÓFICAS E PRÁTICAS PARA A CONFORMAÇÃO DE UMA TECNOLOGIA DE APOIO AOS ENFERMEIROS

1.INTRODUÇÃO:

           Melhorar a qualidade e segurança dos serviços de atenção à saúde é uma necessidade para a promoção, segurança  e proteção da saúde da população.O simples acesso a esses serviços não é suficiente para garantir e produzir bons resultados, se não for dada a devida atenção aos principios da Gestão da Qualidade e Gestão de Riscos no âmbito assistencial. 
Sabemos que o Enfermeiro é o único profissional, trabalhando em  equipe, capaz de assegurar a qualidade e confiabilidade assistencial, pela natural permanência da atenção ao processo assistencial durante as 24 horas do dia e nos 365 dias do ano.
             A implantação de ciclos de avaliação e melhoria como as estratégias das Metas e Práticas de Segurança do Paciente - preconizadas- pela Organização Mundial da Saúde, alinhadas à melhoria do gerenciamento do risco assistencial, são coerentes com a realidade que temos visto nas últimas décadas (a partir do ano 2.000 principalmente) nos paises mais avançados e cada vez mais temos visto a implantação de sistemas de gestão da qualidade nas instituições de Saúde, embora ainda imensamente incipientes.
            A clareza sobre este referencial teórico pode facilitar projetos como o de consolidação desse contexto da assistência em saúde, e, onde implementados adequadamente, temos visto, através do Programa Nacional da Qualidade, excelentes projetos de planejamento, controle ou melhoria da qualidade as ações de saúde, bem como de conquistas de sêlos de excelencia.
           Da mesma maneira o desenvolvimento dos profissionais através das suas competências para o cuidar e o gerenciar é um importante recurso para a qualidade da assistência à saúde.
Neste sentido o Conselho Federal de Enfermagem de maneira inovadora propõe este projeto de importante impacto para a categoria.  O trabalho foi realizado por meio da constituição de uma Comissão designada pela Portaria COFEn n. 1569 de 17/12/2021 com a finalidade de apresentar um referencial  teórico-filosófico, prático e tecnológico para o trabalho do Enfermeiro gestor dos cuidados centrados no Cliente.
            Assim, este projeto tem por finalidade apresentar um referencial teórico para a Enfermagem Brasileira que subsidie futuros projetos gerando um material com potencial para capacitação de profissionais de Enfermagem, com conceitos e contexto inovador. O objetivo é oferecer à Enfermagem não somente um referencial teórico, mas também, uma efetiva uma ferramenta tecnológica a ser desenvolvida que possa trazer impacto na gestão do cuidado em todas as áreas de atuação em todos os tipos e categorias de serviços de saúde (hospitalar, atenção primária, diagnóstico de imagem, entre outros).
      Importante destacar que este referencial que estamos propondo, tem amplo alcance não somente no contexto da gestão assistencial por parte do Enfermeiro, mas, e principalmente na realização dos procedimentos assistenciais, sistematizando o cuidado e promovendo uma maior margem de segurança contra os riscos inerentes ao processo assistencial (hospitalar, atenção primária, diagnóstico de imagem, entre outros) .

2. JUSTIFICATIVA

       O exercício profissional da Enfermagem despertou para a importância dos principios e estratégias de gestão da qualidade por volta dos anos 90, mesmo que de forma muito timida e lenta, devido aos recursos financeiros cada vez menores e aos custos cada vez maiores, além de uma variada gama de pressões vindas da iniciativa privada, do governo, da indústria e dos usuários dos serviços de saúde.

       A enfermagem, diretamente atingida por esse contexto de qualidade, começa a estudar práticas específicas para adotar o Gerenciamento da Qualidade tendo como objetivo alcançar não só um padrão aceitável de assistência, mas também a atender as expectativas dos trabalhadores e dos pacientes (ANTUNES; TREVIZAN, 2000).

       O gerenciamento da Qualidade pode ser útil à enfermagem, ajudando-a a superar as dificuldades rotineiras, a incorporar novos métodos e técnicas, a realizar as mudanças necessárias ao seu desenvolvimento e a alcançar a Qualidade da assistência (ANTUNES; TREVIZAN, 2000).

       Investir em qualidade faz com que os defeitos sejam minimizados, proporciona uma melhora dos produtos, os lucros são maiores e os prejuízos quase zero, proporciona maior bem-estar, os funcionários permanecem por maior tempo na empresa, os clientes encontram-se cada vez mais satisfeitos (LEITÃO; NASCIMENTO; VARGENS, 2006).

      Os profissionais de enfermagem devem entender o processo da qualidade, estando cada dia mais motivados e envolvidos com oportunidades de crescimento, pois a empresa depende dos funcionários e não o contrário (MEZOMO, 1995).

      O  enfermeiro deve ter uma visão global sobre tudo o que está acontecendo em seu ambiente de trabalho, pois é necessário que haja indicadores para detectar os problemas para resolvê-los (SILVA, 1996). 

  Os indicadores de gestão possibilitam o monitoramento da segurança e qualidade dos serviços de saúde a fim de aprimorar o cuidado prestado (MOURA et al., 2009). Para Donabedian (1994) a melhor forma de avaliar os processos é utilizar levantamento de dados, e, normalmente, eles são detectados em forma de indicadores de gestão na assistência de enfermagem.

Dentro do contexto da Lei do Exercício Profissional (LEI 7.498/86), estas ações relacionadas com o processo assistencial que constitue este referencial teórico estão explicitadas, senão vejamos:

Art. 11. O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe:
I – privativamente:
...
c) planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços da assistência de enfermagem;

II – como integrante da equipe de saúde (grifo nosso):
a) participação no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde (grifo nosso);
b) participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde (grifo nosso);

Estas prerrogativas legais e ético-profissionais são consolidadas, principalmente, no DECRETO 94.406/87, conforme segue:
Art. 8º – Ao enfermeiro incumbe:
II – como integrante da equipe de saúde:
a) participação no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde (grifo nosso);
b) participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde (grifo nosso);
....
i) participação nos programas e nas atividades de assistência integral à saúde individual e de grupos específicos, particularmente daqueles prioritários e de alto risco;
...
q) participação no desenvolvimento de tecnologia apropriada à assistência de saúde (grifo nosso);

Com este direcionamento legal e ético-profissional, o Enfermeiro e a equipe de enfermagem terão, nesse referencial teórico, todo o apoio e suporte assistencial tecnológico para o desenvolvimento pleno de todas as ações destinadas à assistência integral não somente de enfermagem, mas de todo o processo assistencial em todos os níveis de atenção e em qualquer instituição de assistência à saúde.
 

3.OBJETIVOS

    Baseado neste contexto, foi elaborado o referencial teórico presente neste documento com objetivos específicos, entre os quais destacamos:

-   Oferecer ao Enfermeiro, na integralidade da assistência de enfermagem, suficiente base teórica para a implantação de sistemas de gestão da qualidade, gerenciamento de riscos, segurança do paciente e excelência nos serviços de enfermagem e saúde, de interesse para a saúde.

-   Oferecer ao universo da formação profissional, suficiente base teórica para o direcionamento em sistemas de gestão da qualidade, gerenciamento de riscos, segurança do paciente e excelência nos serviços de enfermagem no contexto dessa formação profissional necessária aos desafios e necessidades do mercado de trabalho à disposição do Enfermeiro.

-    Subsidiar os processos relacionados com o exercício da gestão do cuidado de Enfermagem e gestão dos processos relacionados ao contexto da atenção em saúde em todos os níveis da assistência e em todos os serviços de saúde.
 

4.CONTEXTUALIZAÇÃO OU PRESSUPOSTOS

          Para reflexão de referenciais para o trabalho do enfermeiro e sua equipe centrado no Cliente,  é importante contextualizar-se a Enfermagem Brasileira nos tempos atuais. Assim são  pressupostos:

-     A Enfermagem atual está em constante transformação, impactada pela revolução tecnológica na área da saúde.

-       A Enfermagem é um campo de conhecimento específico e uma profissão social que se consolida, expande, se fortalece e  se reafirma como arte, filosofia, ciência, tecnologia e inovação.                                                                                                                                

-     A Enfermagem tem como objeto central o cuidado de enfermagem à saúde integral da pessoa humana, promovendo a vitalidade do seu viver. O cuidar é um ato humano realizado com o outro, consigo mesmo, o cuidar de si com o outro,  o “nós”, o coletivo e o planeta, e de responsabilidade mútua, de cada pessoa e de todos os cidadãos.

-      A vida é um valor, um direito de ser vivida e é mediada pela vitalidade do ser humano, da sua saúde. E, o corpo expressa as necessidades de cuidados dessa vida que o constitui e o sustenta, nas possibilidades de ser, ter e sobreviver com prazer, felicidade e bem viver. Para tanto, necessitamos de sabedoria para bem viver e conviver com o processo de viver e de morrer e transcender.                                                                                                                                

-        O cuidado ao ser humano/cidadão é reconhecido como um valor, um valor da vida, um bem da natureza, um bem social indispensável para promover a vitalidade do viver, o ter e manter a vida e o melhor morrer; é produto de conhecimentos e saberes, atitudes e habilidades oriundos na/da interação humana, da natureza da vida e da dinâmica das competências, potenciais, aptidões e domínios do oficio do cuidar. 

- O cuidado é ato humano complexo envolvendo múltiplas dimensões: terapêutica, curativas, de conforto, relacionais, afetivas, amorosas, interativas, associativas, de espacialidade, temporalidade, presença, de estar-junto-com, vigia, escuta atentiva, sensibilidade, compaixão, solidariedade, holístico, ecosistêmico, ético e político, cultural, dialógico, comunicacional, poder, proteção, apoio, enfim... um bem da sociedade.  Portanto, o cuidar é um compromisso ético para com o outro e com o ambiente e natureza,  de respeito com a diversidade, dignidade, individualidade, privacidade da pessoa; é um compromisso contínuo de respeito e valorização  da vida, bem como, de promoção de melhor civilidade humana.     

CUIDAR É CULTIVAR A VIDA... É VITALIZAR O VIVER.

- A prática da gestão do cuidar, do cuidado  de enfermagem é um bem social da humanidade, muito além de um trabalho de mercado - é a maior riqueza que podemos gerar.

-  O cuidado é constitutivo da consciência e da vida dos trabalhadores da Enfermagem. A Enfermagem é a profissão do cuidado da saúde do ser humano no domínio dos sistemas de cuidados de enfermagem, no qual o Enfermeiro é o seu gestor e dinamizador.

-  A competência técnico-científica, tecnológica, política e legal dos profissionais de enfermagem no cuidar do cidadão, no seu processo de viver com mais e melhor saúde e de adoecer, é fruto de uma construção histórica e evolutiva centrada na natureza da vida em sociedade. Esta construção aborda seus diversos aspectos: biológico, social, cultural, religioso, legal, tecnológico, econômico, ambiental, político, educacional entre outros, em interfaces com os diversos campos de conhecimentos e saberes. 

-  O Enfermeiro realiza um trabalho interprofissional, de forma integralizadora, amplamente interativa, se mantendo mais próximo da pessoa em cuidado, articulando, mediando, providenciando, encaminhando, traçando estratégias, buscando as soluções das situações que são da sua competência de identificar as necessidades de cuidados de saúde e de enfermagem, gerenciando, monitorando e dando continuidade à atenção à saúde, dentro dos protocolos e políticas institucionais, dos recursos e logísticas de domínio científico e tecnológico disponíveis, bem como, dos seus potenciais de resolutividade e do alcance da excelência do melhor cuidar.

-  Os profissionais da enfermagem são os mais vulneráveis em relação aos demais profissionais da saúde quanto ao sofrimento, estresse, burnout, fadiga física e mental, transtornos mentais, dentre outros indicadores. ( OSÓRIO,  F.de L., e outros).

-   É o Enfermeiro que, cotidianamente, percebe a evolução do estado de saúde do cliente na instituição de saúde, convive com a finitude, o sentido da vida, a temporalidade, o limiar de sensibilidade e os limites da ciência e das tecnologias no domínio da natureza. Todo cidadão quer “viver a vida” e não “sofrer a vida e/ou morrer com sofrimentos”.

-   O trabalho do Enfermeiro será cada vez mais fortalecido se houver mais investimentos em avanços tecnológicos e capacitação constante para a gestão do cuidado à saúde.  O cuidado é essencialmente gerencial e resulta de planejamento, organização, liderança e coordenação, controle e avaliação  do processo de cuidar. Deve sempre ser pautado por indicadores de gestão, de sucesso, pois não se gerencia o que não se mede! Se você não pode descrever o que está fazendo como um processo, você não sabe o que está fazendo! Daí, resulta que o Enfermeiro deve pautar suas ações e decisões sempre numa “engenharia”  de processos organizacionais, tecnológicos, estratégicos e operacionais. (DEMING, E., 1950).

- As medidas de produtividade e de sucesso funcionam como dados estatísticos que resultam na minimização dos riscos na assistência à saúde.

- Equipes auto-organizadas desenvolvem métricas e indicadores que resultam em um processo auto-avaliativo e este conhecimento é a base da melhoria contínua. O objetivo maior é o de obter sempre o melhor desempenho de cada um dos atores, resultando em um padrão de alta performance e equidade.

- A gestão do cuidado de enfermagem é compreendida como políticas, práticas estratégicas e ações de autonomia do Enfermeiro para prover cuidados de enfermagem à pessoa, família e comunidade, nas diferentes fases do processo de viver humano, em todos os níveis de atenção à saúde, em ambientes institucionalizados ou não, em contato mais próximo ou não da execução pela equipe de enfermagem e mediante ações sistematizadas, seguras e com o uso de tecnologias mais avançadas. Essa compreensão é importante para nortear as produções científicas e tecnológicas rumo à implementação de novas práticas de gestão de cuidado. Trata-se de uma construção realizada com a 1ª. Turma de Doutorado Profissional do Programa de Gestão do Cuidado da UFSC na disciplina de Gestão do Cuidado de Enfermagem e Saúde. ( ERDMANN, et al.)

- O trabalho do Enfermeiro carece de um instrumento que viabilize tecnologicamente suas ações de gestão do cuidado e que fortaleça a sua identidade profissional. Pois, a aplicação na prática profissional das evidências científicas se concretizam com o desenvolvimento de tecnologias apropriadas, implementadas e avaliados os impactos obtidos.  A inovação é resultado de impactos gerados pelo uso de tecnologias, ou uma nova tecnologia pode significar uma inovação em si mesma.

  - As tecnologias de gestão do cuidado vêm imergindo como políticas para avanços por diferentes movimentos da enfermagem internacional (ICN, OMS, OPAS, dentre outras) e nacional (COFEN, ABEN, MS, MCTI, CNPq, CAPES/MEC, Fundações estaduais de C&T&I, Instituições de Saúde, dentre outras)

-           As bases teóricas e práticas da gestão, atualmente, avançam com foco nas relações democráticas e participativas, com processos decisórios dialógicos e participativos, gestão compartilhada  participativa e inclusiva, decisões colegiadas e coletivas, processos dialógicos e integrativos, equidade nas organizações sociais, acordos nos direitos e deveres, dentre outros.  

- Na gestão compartilhada as relações de comando entre gestores e equipe operacional são horizontalizadas e abertas, envolvendo o maior número de profissionais no exercício da tomada de decisão, no planejamento, acompanhamento e avaliação dos processos e resultados.

- As hierarquias que estruturam um serviço de saúde são mais abertas e flexíveis, permeando a participação vertical,  todavia, ainda carecem de avanços podem para que possam viabilizar com mais plenitude as novas concepções de integrações transversais e plurais.

- A autonomia na prática profissional, é uma conquista sustentada pelo domínio das evidências científicas e tecnológicas, segurança, credibilidade, atitudes pró-ativas e motivadoras, maturidade e serenidade nas discussões e críticas, ética profissional, respaldo legal, respeito às diferenças e compreensão clara das decisões tomadas.

-      Uma vez que nos mantemos mais próximos e mais vigilantes das funções vitais ou vitalidade orgânica e funcional da vida de nossos clientes, sempre em maior número de vezes junto com o cliente durante as 24 horas do cuidar  já asseguramos o empoderamento e garantimos a autonomia suficiente para o controle de suas necessidades assistenciais de saúde.

-   A gestão compartilhada no contexto da enfermagem é um modelo que vem se consolidando na medida em que evoluímos no trabalho em equipe de saúde multiprofissional, com novos referenciais de co-interdependência, integração, co-responsabilidade e harmonização entre os diversos profissionais que integram hoje as estruturas dos serviços de saúde, em que meios e fins se interdependem e convivem com sistemas de comunicação e controles, indicadores fortemente articulados e habilitados para melhor resolutividade nos resultados de saúde.

-     Novas concepções de gestão do trabalho interprofissional e de educação interprofissional em saúde também surgem no contexto atual, que  sinalizam a aproximação entre as disciplinas e áreas de conhecimento, flexibilização e criatividade, dentre outros aspectos. E,ainda,  sustentam um novo avanço na valorização de potenciais, aptidões, virtudes, competências e espaços de atuação, somando conhecimentos e diferenciando os experts frente as práticas mais avançadas e sustentadas em evidências cada vez mais exploradas e atualizadas. Estas concepções são importantes para que os profissionais se mantenham atualizados, frente a complexidade e pluralismo dos avanços científicos e evolução das práticas com inovação tecnológica de conhecimentos cada vez mais universal e global.

-          Evidenciam-se, atualmente, as estratégias e práticas de gestão à vista, resultando em um modelo de gestão marcada pela transparência.                                                                                                                                          

-    As relações democráticas no trabalho espelham o espírito participativo e colaborativo, compreensão de igualdade e respeito às diferenças, abertos para a participação de todos. As relações participativas implicam em estar junto com os parceiros e construir conjuntamente os movimentos necessários para seguir adiante, tendo liberdade de expressão e respeito mútuo, num clima harmonioso e agradável. A lógica de trabalho interprofissional possibilita a prática com mais autonomia na interdependência, espaço e visibilidade de cada disciplina na complementaridade das ações. E, diante da centralidade do cuidado do cliente pela Enfermagem, as decisões interprofissionais tendem a serem orquestradas pelos Enfermeiros, conferindo aos mesmos, um empoderamento visivel onde se torna maior o poder de diálogo, articulação, integração e controle da atenção à saúde. 

-   A Enfermagem diante do fortalecimento dos controles sociais na saúde pode mostrar seu domínio, valor, autonomia, identidade e competências para a prática do cuidado integral em saúde, agregando e dando visibilidade da disciplina de Enfermagem, contemplando o inter e o intra profissionalismo. Para tanto torna-se necessário mediar e congregar o singular/próprio/específico com o plural e coletivo na abrangência maior do cuidado.   

-        É  necessário agilizar  a construção de um modelo de gestão compartilhada e plural no contexto das Instituições de Saúde. Um modelo que dê visibilidade ao Enfermeiro como orquestrador dos processos de trabalho interprofissional e tomada de decisão com todos os atores que viabilizam e concretizam a prática da atenção à saúde necessária aos clientes, balizada em atualização contínua sobre as últimas evidências científicas e tecnologias produzidas, capacitações e diálogos com conhecimentos atualizados, com atitudes participativas éticas e compromissadas mutuamente. 

   -  Os Enfermeiros necessitam de instrumentos para congregar na atenção à saúde o cuidado como resultado de atitudes e ações de gestão compartilhada, de pesquisa ou busca e apoio contínuo em conhecimentos científicos e tecnológicos atualizados, tanto das ciências da saúde e ciências humanas e sociais e interfaces com as demais ciências das áreas específicas da saúde, como com a sua própria ciência da enfermagem, de apoio na educação permanente ou contínua, e nas políticas e instrumentos normativos legais vigentes e  consonância com os indicadores de alto desempenho ou excelência.

-     A formação, embora desenvolva a vocação e cultura da profissão de enfermagem e tenha marcado alguns legados importantes no domínio das  habilidades e competências para os Enfermeiros, não consegue protagonizar e desenvolver as competências e conhecimentos necessários que os encorajem nesta aventura de centralizar e orquestrar os cuidados integrais de saúde dentro dos serviços.

- Uma competência deve ser analisada sob a perspectiva do Conhecimento (saber), das Habilidades (saber fazer) e Atitudes (saber ser) , acrescida da Entrega  (resultado), resultando no acrônimo CHAE. Não é competente se não houver a integrção destes quatro aspectos. ( DUTRA,J.S.; FLEURY,M.T.L.;FLEURY,A.; 2021)

- Identificar e  fortalecer as  competências no domínio clínico do cuidado de enfermagem, bem como, de melhor formação em empreendedorismo, governança clínica e liderança integrativa e participativa, dentre outras é necessário e imprescindível para os enfermeiros, uma vez que  são fatores que integram o processo de cuidar.

5. REFERENCIAIS QUE DÃO SUPORTE AO PRESENTE DOCUMENTO

           Faz-se importante e necessário vislumbrar novas possibilidades de espaços de atuação e de competir somando e integrando, respeitando as competências e domínios inerentes da natureza e gênese do cuidado.  Diante de como acontece ou poderia acontecer o cuidado integral à saúde no contexto institucional, há urgência de um novo modelo de gestão  inclusiva estruturada com novas relações de integração de competências e de trabalho coletivo abrangendo todo o contexto tecnológico e inovador na assistência à Saúde. Isso significa conquistar o espaço que a Enfermagem tem para exercer com propriedade e domínio muito além do que se mostra ser capaz de fazer atualmente.

            Assim, destacamos conteúdos que auxiliarão a nortear esta proposta:

5.1 – GESTÃO DO CUIDADO

            A Enfermagem vem avançando em competências e domínios como a profissão do cuidado integral à saúde,  concretizada pelos Enfermeiros gestores do processo de cuidar. Os Enfermeiros podem ser capazes de comprovar os impactos do trabalho da profissão na sociedade; visionários, empreendedores, promotores de políticas e melhor saúde da população.

             Para que possamos apoiar a prática profissional do Enfermeiro Gestor dos Cuidados Integrais em Saúdecentrado no Cliente , apresentamos até aqui considerações de bases teórica, filosófica e prática. Estas nos instigam a alinhavar uma estrutura de tecnologia de apoio gerencial tendo por base indicadores ou aspectos pertinentes ao trabalho cotiadiano do mesmo com vistas a avanços no cuidado integral, tendo como foco os espaços/ambientes, tempos, movimentos/açoes, pessoas, conhecimentos e saberes, infraestrutura físicas/materiais e tecnológicas, políticas/diretrizes/regulamentos, dentre outros.

               Assim, a caracterização modal do trabalho do enfermeiro que executa a gestão do cuidado, se apresenta focada na atividade fim, que centra-se no cliente/família com suas condições ou estado de saúde e respectivas demandas de cuidados – classificação de riscos – processo de enfermagem - protocolos de cuidados clínicos, dentre outros.  E que para atender suas necessidades com uma atenção integral, profissional e institucional, requer que mobilize as atividades meio, desde os  trabalhadores de enfermagem com seus provimentos organizacionais: escalas operacionais (mensal-serviço) – dimensionamento de pessoal, avaliação de desempenho, educação permanente, riscos ocupacionais, dentre outros, bem como, os trabalhadores da saúde em atenção às suas ações e intercorrências próprias da dinâmica do sistema. Ainda, o bom uso e controle da infraestrutura física-material-logística-legal; mantendo um ambiente seguro e sustentável, fluxo adequado de pessoas, garantido condições de segurança e riscos (ventilação-iluminação-higiene-ruídos-riscos físicos, biológicos, químicos, ergonômicos, dentre outros.  E, que suas decisões e ações estejam em congruência com o planejamento estratégico e as diretrizes políticas.  Outros indicadores são pertinentes, tais como, a gestão da qualidade, a gestão de risco, compliance, competências para liderança – ações políticas relacionais – governança, empreendedorismo, expertise nas tomada de decisões e cumprimento de indicadores de excelência.

              Existe atualmente, deficiencias no campo da formação de Profissionais para o alcance da prática avançada dos Enfermeiros, o cuidado clínico centrado em práticas baseadas em evidências científicas, o domínio das teorias de enfermagem, a interpretação e aplicação de dados epidemiológicos e sociais, dentre outros. Isto vem fazendo com que os Programas de Pós-Graduação Acadêmicos, (M em 1972 e DO em 1981) revejam suas estruturas curriculares e perfil de formação de seus egressos de modo a investir em maior aprofundamento e avanços teórico e filosófico da ciência da enfermagem com evidências científicas relevantes, especialmente para os Programas Acadêmicos. Também, e de outro modo, incrementar a produção de tecnologias e avanços na inovação com impactos mais expressivos na sociedade através dos Mestrados e Doutorados Profissionais em Enfermagem.  A qualidade da  formação de enfermeiros é, em grande parte, fruto da qualidade na formação de mestres e doutores em enfermagem, e vice-versa.

             A Gestão do cuidado pressupõe profissionais preparados para a gestão/gerência/ gerenciamento da atenção de enfermagem. E para isso é necessário que tenham conhecimento de Administração em Enfermagem. Estudo inicialmente proposto por Sanna (2007)  propoz que os enfermeiros utilizem nos processos de trabalho gerenciar e cuidar, os pressupostos e o corpo de conhecimento da Administração em Enfermagem. Para isso, sistematizou este conhecimento nos tópicos, Bases Ideológicas e Teóricas da Administração em Enfermagem, Métodos de Intervenção e  a Prática da Administração de Recursos: Físicos, Materiais, Humanos, Financeiros, Políticos e de Informação.

        Posteriormente Meneses (2022) reorganizaram estes conteúdos, resultando nas definições propostas abaixo:

Definição Final das Unidades de Conhecimento de Administração em Enfermagem

1. BASES IDEOLÓGICAS E TEÓRICAS DA ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM - Conjunto de formulações de natureza conceitual que se prestam à compreensão dos fenômenos que envolvem o processo de trabalho Administrar em Enfermagem.
   1. Teorias da Administração - Correntes teórico-filosóficas de diferentes concepções ou conceitos, princípios, proposições e características fundamentais sobre a natureza dos fenômenos que envolvem a Administração em Enfermagem.
   2. Políticas de Saúde - Proposições ideológicas geralmente governamentais, legitimadas através de legislações, diretrizes ou formulações congêneres, direcionadas à razão pública e ao interesse social, dotadas de objetivos estratégicos que visam à conformação e organização do sistema de atenção à saúde e seus Serviços de Enfermagem.
   3. Filosofia do Serviço de Enfermagem - Crenças, valores, tradições, prioridades e relações de poder ou outras concepções culturais que representam as raízes do Serviço de Enfermagem, geralmente convalidadas mediante pronunciamento da missão, visão e valores dos Serviços de Enfermagem.
   4. Mercado de Trabalho e Áreas de Atuação - Produto da interação entre os fenômenos que regulam a procura e a oferta de força de trabalho de Enfermagem nos espaços produtivos, tendo em conta o escopo de diversificação das especialidades de atuação da Enfermagem, subsidiadas por esta ciência e a situação econômica e social circunscrita em determinado cenário geopolítico.
2. MÉTODOS DE INTERVENÇÃO - Conjunto de ações organizado em sequência lógica, que opera à luz das Bases Ideológicas e Teóricas da Administração em Enfermagem, visando transformar o objeto de trabalho por intermédio dos recursos a serem administrados.
   1. Planejamento - Predeterminação de uma sucessão de procedimentos estratégicos e dinâmicos, condicionados a certa diretriz gerencial, em razão da Filosofia do Serviço de Enfermagem.
   2. Tomada de Decisão - Processo deliberativo proveniente da reflexão intelectual sobre um conjunto de alternativas complexas, resultado de escolha da alternativa de menor possibilidade de incerteza, mas que guarde relação com a Filosofia do Serviço de Enfermagem.
   3. Supervisão - Processo de aprimoramento do sistema produtivo da Enfermagem com efeito de catalisar recursos, cooperar esforços e harmonizar processos em sincronia com propósito dos Serviços de Enfermagem.
   4. Auditoria - Avaliação da qualidade da Sistematização da Assistência de Enfermagem e dos recursos dos Serviços de Enfermagem, mediante apreciação de documentação de enfermagem e de outras fontes de informação, segundo padrões de referência previamente definidos.
3. PRÁTICA DE ADMINISTRAÇÃO DE RECURSOS - Operacionalização dos métodos de intervenção associada à compreensão das bases ideológicas e teóricas na abordagem dos recursos necessários aos processos de trabalho da Enfermagem.
   1. Prática de Administração de Recursos Políticos - Operacionalização dos métodos de intervenção associada à compreensão das bases ideológicas e teóricas na abordagem dos mecanismos políticos de que o enfermeiro se apropria no campo do relacionamento como meio de influenciar o comportamento da força de trabalho de enfermagem e demais atores com quem se relaciona.
      1. Estrutura Organizacional e suas Relações - Ordenação de um corpo social com níveis de autonomia variável, atribuída através das relações de interdependência hierárquica e cooperação existentes em um determinado contexto dos Serviços de Enfermagem.
      2. Poder e Cultura Organizacional - Campo de forças em que um ou mais atores assume posição potencialmente estratégica sobre a vontade dos demais, influenciado por um conjunto de valores e outros elementos simbólicos que representam a identidade dos Serviços de Enfermagem.Mudança, Conflito e Negociação - Transformações de qualquer natureza que afetem as características dos Serviços de Enfermagem, podendo deflagrar antagonismo de ideias e instabilidade nas relações sociais da Enfermagem, cujo manejo depende de processo de mediação técnica que proporcione ajustamento nas relações interpessoais de Enfermagem.
      3. Liderança - Exercício da influência sobre as relações sociais da força de trabalho de Enfermagem e demais atores a ela relacionados, variando em estilo segundo as circunstâncias, com efeito de cooperar esforços e aproveitar o potencial máximo no desempenho da força produtiva em direção ao objetivo pretendido.
      4. Motivação - Processo capaz de estimular o comportamento volitivo da força de trabalho de Enfermagem em favor dos objetivos dos Serviços de Enfermagem, empregando-se abordagens que proporcionem a percepção de tais objetivos como objeto de satisfação no sistema de recompensas dessa força de trabalho.
   2. Prática de Administração de Recursos Humanos -  Operacionalização dos métodos de intervenção associada à compreensão das bases ideológicas e teóricas na abordagem da força de trabalho de enfermagem e sua integração no contexto dos Serviços de Enfermagem.
      1. Dimensionamento - Processo sistemático empregado no planejamento e avaliação quanti-qualitativa da força de trabalho de enfermagem, mediante variáveis intervenientes (singularidade e filosofia dos Serviços de Enfermagem, realidade epidemiológica, carga de trabalho e parâmetros reguladores dos processos produtivos) que assegurem uma assistência de enfermagem de qualidade e livre de riscos à população e profissionais.
      2. Recrutamento e Seleção - Processo que busca atrair candidatos com potencial para ocupar os postos de trabalho de enfermagem segundo características predefinidas, submetendo-os a métodos de distinção e escolha daqueles cuja competência apresente sincronia com a filosofia do Serviço de Enfermagem.
      3. Avaliação de Desempenho e Retenção de Talentos - Julgamento sobre o aproveitamento da força de trabalho de enfermagem em determinado intervalo de tempo, segundo um conjunto de características desejáveis no contexto da filosofia do Serviço de Enfermagem, subsidiando a proposição de políticas de desenvolvimento de pessoal favoráveis à permanência dos atores capazes de agregar valor ao Serviço de Enfermagem.
      4. Educação Permanente - Estratégia pedagógica delineada no contexto dos Serviços de Enfermagem, efetuada por meio de abordagens e reflexões dirigidas à transformação das práticas profissionais da força de trabalho de enfermagem.
   3. Prática de Administração de Recursos Físicos - Operacionalização dos métodos de intervenção associada à compreensão das bases ideológicas e teóricas na abordagem dos espaços físicos, instalações, ambiência e processos produtivos empregados nas atividades de Enfermagem.
      1. Arquitetura e Logística - Arte de delinear estruturas físico-espaciais capazes de abrigar as instalações dos Serviços de Enfermagem, cuja efetividade depende da sistematização de processos produtivos que proporcionem a racionalização de fluxos e eficiência de recursos para uma assistência de enfermagem de qualidade e livre de riscos.
      2. Segurança do Cliente e Profissionais - Conjunto de políticas e padrões de procedimentos que determinem uma assistência de enfermagem de qualidade e livre de riscos e danos ao cliente e profissionais.
   4. Sustentabilidade - Política de responsabilidade ambiental sensível ao desenvolvimento de estratégias e coeficientes nos Serviços de Enfermagem.
   5. Prática de Administração de Recursos Financeiros - Operacionalização dos métodos de intervenção associada à compreensão das bases ideológicas e teóricas na abordagem dos meios monetários empregados no financiamento das atividades de Enfermagem.
      1. Orçamento e Faturamento - Plano de trabalho administrativo que expressa em termos monetários a política econômica dos Serviços de Enfermagem para determinado exercício, tendo em conta o conjunto de recebíveis em valor monetário obtidos na comercialização das atividades de Enfermagem em determinado período.
      2. Custos - Investimentos monetários aplicados no financiamento das atividades de Enfermagem.
      3. Produtividade - Resultado eficiente da relação quanti-qualitativa entre o produto dos processos de trabalho da Enfermagem e a quantidade de recursos nele investidos em determinado período.
   6. Prática de Administração de Recursos Tecnológicos e de Informação - Operacionalização dos métodos de intervenção associada à compreensão das bases ideológicas e teóricas na abordagem dos instrumentos tecnológicos e meios de informação empregados nas atividades de Enfermagem.
      1. Comunicação e suas Tecnologias - Compartilhamento de ideias, crenças, atitudes ou outras concepções ideológicas por intermédio da interação simbólica nas relações interpessoais de Enfermagem, aprimoradas através do aporte de conhecimentos científicos aplicados na forma de processos, métodos, técnicas, instrumentos ou outras inovações tecnológicas que proporcionem maior aproveitamento prático do saber sobre a interatividade entre atores.
      2. Prontuário do Cliente - Documento pessoal de caráter legal, sigiloso e científico, objeto de comunicação entre profissionais de saúde que, independente do meio de suporte arquivístico - tradicional ou eletrônico, integra informações sobre os determinantes do estado de saúde e a assistência prestada a um indivíduo durante seu ciclo de vida.
      3. Manuais, Formulários e Sistemas de Informação e suas Tecnologias - Produções técnicas concisas contendo instruções necessárias a realização de determinada atividade de enfermagem, como, por exemplo, preencher instrumentos de coleta de dados constituídos por campos predefinidos, cujas formulações atendem a determinada finalidade, como a de subsidiar o fluxo de dados às ferramentas projetadas para coletar, armazenar, processar e recuperar informações sobre as atividades de enfermagem, aprimoradas através do aporte de conhecimentos científicos aplicados na forma de processos, métodos, técnicas, instrumentos ou outras inovações tecnológicas que proporcionem maior aproveitamento prático do saber sobre a informação em Enfermagem.
   7. Prática de Administração de Recursos Materiais - Operacionalização dos métodos de intervenção associada à compreensão das bases ideológicas e teóricas na abordagem dos elementos materiais empregados nos processos produtivos de Enfermagem.
      1. Previsão e Aquisição - Processo de padronização, classificação, especificação técnica e estimativa de materiais necessários ao processo produtivo de enfermagem em determinado período, efetivado pelo procedimento de obtenção de insumos que envolva cotação, negociação e compra, recebimento, controle de qualidade e estocagem.
      2. Distribuição e Controle - Disponibilização de materiais em quantidade e frequência apropriados para garantir a continuidade do processo produtivo de enfermagem, regulamentada segundo métodos de avaliação e monitoramento do comportamento logístico, de consumo e de intervenientes que possam prejudicar a continuidade do processo produtivo de enfermagem.

      Estudo de Santos (2014) sobre governança da prática profissional de enfermagem em um hospital universitário, mostrou que o ambiente hospitalar é favorável à governança da prática de enfermagem pelos enfermeiros. As médias das subescalas do NWI-R (1-4) foram: 2,07 para autonomia; 2,48 para controle sobre o ambiente; 2,14 para relações entre médicos e enfermeiros; e, 2,20 para suporte organizacional. Esses valores revelam que os enfermeiros julgaram ter autonomia, controle sobre o ambiente, boas relações com os médicos e suporte organizacional. Foi identificada associação estatística entre governança da prática de enfermagem e satisfação no trabalho. Das 15 características organizacionais do NWI-R, apenas quatro foram consideradas desfavoráveis: uma relativa à autonomia e três ao controle do ambiente. No estudo qualitativo, evidenciou-se o fenômeno “Exercendo a governança da prática profissional de enfermagem em um hospital universitário”, que é sustentado por dez categorias e 33 subcategorias. As categorias encontradas foram: Contornando as ambiguidades do suporte organizacional; Gerenciando os serviços de enfermagem; Gerenciando o cuidado de enfermagem; Desenvolvendo conhecimentos e aptidões gerenciais; Tomando decisões e repassando deliberações; Estabelecendo processos interacionais; Tendo autonomia; Assumindo a liderança da equipe deenfermagem; Promovendo a qualidade assistencial; e, Supervisionando o trabalho da equipe de enfermagem. A articulação entre as categorias mostra que a governança dos enfermeiros baseia-se no exercício gerencial e na gerência do cuidado, a partir do suporte organizacional e das interações/relações profissionais, o que lhes possibilita autonomia e capacidade de liderança e supervisão da equipe de enfermagem visando à qualidade assistencial. Com base nas convergências e combinações dos resultados qualitativos e quantitativos, sustenta-se a tese: O ambiente hospitalar é favorável à governança dos enfermeiros na prática profissional de enfermagem, em relação à autonomia, ao controle sobre o ambiente, às boas relações com os médicos, ao suporte organizacional e satisfação com otrabalho. O exercício dessa governança apoia-se e concretiza-se por meio relações/interações/associações múltiplas, complexas e paradoxais dos enfermeiros com e entre a equipe de enfermagem/saúde e demais atores da organização em busca da excelência do cuidado de enfermagem.

           Cabe destacar também, que especialmente, nos  24 (vinte e quatro) Programas de PG stricto senso, na modalidade Profissional, MP (24) e DP(2), existentes no Brasil há 20 anos e com maior número a partir de 2009, e destes Programas, um com MP e DP na área de concentração em Gestão do Cuidado, estes vêm registrando produção bastante expressiva de produtos tecnológicos, algumas centenas, e já com registro de patentes ou propriedade intelectual e desenhos industriais, sendo que boa parte com aderência a gestão do cuidado pelos enfermeiros.  Estes produtos tecnológicos estão disponíveis nos sites dos Programas e respectivas Bibliotecas Universitárias para consulta.  E, nos Programas Acadêmicos, a produção tecnológica como produtos da e para a prática profissional é menor, todavia, os fundamentos teóricos e aplicados à ciência da enfermagem como evidências que possibilitam a interpretação e aplicação na prática, como a translação de conhecimentos vem sendo foco de avanços.  Aqui,

destaca-se a tecnologia criada por Lorenzetti (2013) denominada “Praxis”: tecnologia de gestão de unidades de internação hospitalares,  focada nos componentes: planejamento participativo da unidade; sistema diário de classificação dos pacientes; gestão de pessoas da equipe de enfermagem; gestão de materiais; gestão da qualidade; e painel eletrônico no posto de enfermagem.  Trata-se de um software criado e testado para a gestão da unidade de enfermagem que  a coordenação do trabalho da enfermagem e propicie bases para a melhoria da qualidade da assistência.  Destaca-se a relevância do software criado apropriado para as bases teóricas e práticas da época, com a “expectativa de que sua multiplicação do uso desta tecnologia e de seu aprimoramento gerem uma massa crítica capaz de significar uma melhoria substantiva  no desempenho das unidades de internação que possa ser caracterizado como um novo padrão.  Enfim, um processo e esforço coletivo de longo prazo, talvez, um horizonte de 10 anos.”  Teve registro de patente, todavia a multiplicação de uso é desconhecida.  De outro modo, a adequação à evolução tecnológica e às mudanças de estruturas dos serviços de saúde e de foco de atenção e centralidade do cuidado de enfermagem e saúde são aspectos que fazem com que as tecnologias requeiram continua avaliação e modificações. 

             O ritmo acelerado de avanços científicos, tecnológicos e de inovação vem desafiando os modos de ver, pensar, produzir e avaliar saúde e seus sistemas ainda centrados em estruturas mais tradicionais.

5.2 COMPETÊNCIAS.

          A competência, na atualidade, tem sido tratada como a somatória das linhas de pensamento americana e europeia, que atribuem entrega de uma determinada função ou tarefa às características do perfil da pessoa, que pode ajudar a desenvolver as competências para a organização com maior facilidade (CUNHA, 2010). É atribuído valor social ao profissional e valor econômico à organização. O entendimento de entrega de uma determinada tarefa refere-se à agregação de valor que a pessoa doa para a organização de forma efetiva, de tal maneira que o conhecimento ficará na organização mesmo depois que a pessoa sair (RUTHES; CUNHA, 2008b).

              O termo competência deriva dos termos ingleses competence e competency, ondecompetence está relacionado com a questão da capacidade (ability), enquanto que competency à questão técnica com a habilidade (skill), experiência prática, destreza, na qual uma habilidade seria um tipo particular de capacidade, uma capacidade de fazer algo bem feito (BITTENCOURT, 2004).

              As competências essenciais e individuais estão relacionadas à gestão, e referem-se sempre às organizações e às pessoas. O desenvolvimento das pessoas acontece onde as competências se propagam. Portanto, considera-se a competência essencial e individual como mola propulsora nas organizações (FLEURY, FLEURY, 2001; DUTRA, 2006). Nesse contexto, sabe-se que o profissional deve possuir um perfil de competências que compreenda tanto as competências essenciais como as individuais, cabendo às competências essenciais o “Saber”, o “Saber Fazer” e o “Querer Fazer” (RUTHES; CUNHA, 2007).

             As competências individuais tem sido também foco de muita atenção nas organizações de trabalho, por conta do modelo de organização do passado ser voltado somente para as competências essenciais. Hoje leva-se em consideração as atitudes e os comportamentos compatíveis com as atribuições, a serem desempenhadas pelos profissionais, como por exemplo: iniciativa, criatividade, habilidade interpessoal, comunicação verbal, liderança, espírito de equipe, humildade, empreendedorismo, empatia e outros (CUNHA; XIMENES NETO, 2006). A competência individual é o conjunto de qualificações que permite a uma pessoa ter uma performance superior em um trabalho ou situação (BITENCOURT, 2004), entre as quais se destaca a categoria de competências gerenciais.

          A adoção de um perfil de competências no Brasil tem sido bastante difundido, tendo seu berço nas multinacionais e nas empresas. No ensino este conceito ja faz parte dos projetos pedagógicos de cursos e o Ministério da Educação já os incoporou nas Diretrizes Curriculares para os Cursos de Graduação.  Todavia no ensino parece haver diversidade de pensamentos sobre competências, principalmente na área de Enfermagem, onde tanto o ensino como a prática tem diferentes modelos que ora enfocam apenas aspectos voltados ao mundo do trabalho, ora apenas às habilidades pessoais ou ainda exclusivamente as gerenciais, distantes do cuidar (HOLANDA; MARRA; CUNHA, 2014; NOGUEIRA; CUNHA, 2015; HOLANDA; MARRA; CUNHA, 2018; OKAGAWA; BOHOMOL; CUNHA, 2013).

            As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os Cursos de Graduação em Enfermagem (BRASIL, 2001), foram homologadas em 2001, sugerindo formar um profissional generalista, crítico e reflexivo, capaz de conhecer e intervir sobre os problemas de saúde mais prevalentes, além de atuar com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano. Nesse contexto, também ficou registrado como recomendação que a formação do profissional de Enfermagem seja orientada para o desenvolvimento de competências.

             Atualmente, as organizações de saúde que buscam excelência na gestão estão preocupadas em adotar métodos que permitam que os profissionais sejam cada vez mais capacitados e multifuncionais (RUTHES; CUNHA, 2007). E é constante a preocupação de oferecer assistência de qualidade na Enfermagem. Isso exige a escolha de ferramentas que facilitem o trabalho e gerem resultados positivos não só para a organização, mas que também atendam às necessidades dos clientes e seus familiares.

             O Enfermeiro tem seu escopo de ação na gestão assistencial, gestão de área técnica e na gestão do ensino, caracterizado os distintos processos de trabalho – gerenciar, ensinar, pesquisar e cuidar do enfermeiro (SANNA, 2007). Sua atuação deve ser pautada a partir da legislação em vigor  estabelecida pelo Cofen que será mencionada, onde são apontadas suas atribuições. A atuação dos enfermeiros responsáveis técnicos deve, pois, estar norteada em competências estabelecidas pela legislação pertinente a fim de assegurar uma assistência à saúde fortalecida e livre de riscos.

            Todavia é importante que sejam apontadas as competências de gestão para os enfermeiros com o intuito de que estes possam buscar seu desenvolvimento, e também para que as instituições possam assegurar processos de educação permanente. Elaborar mapa e perfil de competências com validações utilizando-se de ferramentas da estatística tem auxiliado os profissionais a apontarem com maior clareza rumos para o desenvolvimento pessoal e profissional (BRANDÃO, BORGES-ANDRADE, FREITAS, VIEIRA, 2010).

            A excelência do cuidado de enfermagem vem sendo estimulada pelos organismos que concedem títulos ou sêlos de excelência, a exemplo do Programa de Reconhecimento Magnet® coordenado pela American Nurses Credentialing Center (ANCC), que avalia um Serviço de Enfermagem cinco pilares principais de atuação da Enfermagem, quais sejam: liderança tranformacional, prática profissional exemplar, estrutura de empoderamentos, novos conhecimentos, inovações e melhorias de resultados empíricos.

            Aqui destaca-se a recente conquista da Enfermagem do Hospital Albert Einstein que obteve este maior reconhecimento internacional pela excelência de práticas e estratégias de cuidados com a saúde. Esta Certificação Magnet® foi uma conquista inédita não só no Brasil, mas em toda a América Latina.

             O impacto da acreditação Magnet Recognition Program é significativo para a valorização da excelência da enfermagem e melhores resultados nos desfechos da saúde dos usuários, dentre outros.  (ALMEIDA, BIZUTTI,   DRAGNOV, 2019.  São hoje 580 Instituições Magnet no mundo, sendo 14 fora dos Estados Unidos, o que assegura o comprom isso da Enfermagem com a excelência no cuidado, busca contínua da melhoria pelos avanços organizacionais e pela construção de equipes sólidas. In:

http://www.cofen.gov.br/enfermagem-de-hospital-paulistano-recebe-selo-unedito-na- america-latina_100959.html

            Cabe ao Enfermeiro Gestor estar atento e preparado às mudanças, buscando alternativas para os serviços de enfermagem, contribuindo com as organizações de saúde na melhoria da gestão, que impacta no atendimento dos clientes internos e externos das organizações. A competência, em tal contexto, firma sua presença sob a forma teórica, técnica e prática. Ser competente é saber mediar conhecimento com saber-fazer e saber ser, com o querer fazer (RUTHES; CUNHA, 2008b FURUKAWA; CUNHA, 2011; HOLANDA; MARRA; CUNHA, 2014). No entanto, não basta o saber e o saber-fazer, há necessidade do querer fazer. O perfil psicológico da pessoa é um fator preponderante na definição da práxis do profissional.

             Torna-se urgente e essencial a formação na modalidade profissional que permita a translação das evidências científicas na prática da profissão, destacando-se algumas competências esperadas na formação destes futuros mestres e doutores profissionais onde destacamos algumas Habilidades e Competências exigidas para enfermeiros:

• Domínio da prática profissional no seu campo específico de atuação, bem como, do estado da arte dos avanços científicos e tecnológicos em sua temática/área de atuação, com capacidade de diálogo no âmbito internacional e compreensão em similar nível de alcance, para possibilitar relações entre pares na comunidade científica e tecnológica da prática interprofissional rumo à inserção e parcerias em projetos e produção de tecnologias avançadas com geração de impactos na saúde;

• Percepção, interpretação e prospecção de oportunidades de avanços tecnológicos ou desenvolvimento de novas práticas com inovação, avaliando sua importância e impactos no cuidado de enfermagem;

• Capacidade de argumentação na sustentação de suas ideias/criações perante seus pares e em outros campos ou áreas de conhecimento;

• Desenvolver  a pesquisa aplicada ou interventiva com o  desenvolvimento tecnológico e inovação, coordenação de equipes e empreendimentos na geração de processos e produtos e sua utilização na prática com avaliação dos impactos alcançados;

• Capacidade para ler/interpretar, aplicar e criar novas práticas: técnicas, processos, protocolos, modelos ou sistemas, aplicativos, software,  produtos com o registro de propriedades intelectuais e patentes, ou registro de desenho industrial, bem como, o domínio dos instrumentos e processo de divulgação/socialização e registros das produções realizadas;
• Usar em favor da qualidade assistencial as ferramentas voltadas para a gestão da qualidade e mapeamento de processos que possam ajudar o Gestor de Enfermagem a identificar pontos a serem trabalhados e repensados em seu processo de trabalho.
•  Usar em favor da prática segura e minimizada em relação aos riscos assistenciais, protocolos objetivos e respectivos “bundles” de acompanhamento, monitoramento e direcionamento na excelencia e segurança do cuidar.

• Propor métodos de desenvolvimento tecnológicos e/ou criar novos métodos e tecnologias para o processo de transferência de conhecimentos avançados e geração de tecnologias e inovação na área da enfermagem;

• Exercer o processo educativo, colaborando na formação de novos pensadores/profissionais para competências/aptidões em leitura, compreensão e transferência de conhecimentos ou saberes da prática profissional da Enfermagem, sua organização, gestão e trabalho da enfermagem e interface com outras áreas, com visão crítico-reflexiva, construtiva, empreendedora e inovadora;

• Identificar e promover novos caminhos na transferência de conhecimentos em Enfermagem e geração de tecnologias avançadas, visando sua distinção científica e tecnológica e inserção social, para a consolidação e fortalecimento da sua identidade;

• Capacidade de construção de um projeto de carreira técnico-científica, considerando sua autonomia, liderança, inserção e reconhecimento profissional.

             É importante destacar que, para desenvolver estas habilidades apontadas, faz-se necessário que o profissional possua competências individuais que, juntas, auxiliem o seu desenvolvimento. Destacamos algumas competências importantes para os enfermeiros gerentes dos cuidados de enfermagem aos clientes, com suas definições, no quadro  abaixo.

 Quadro – Competências Individuais para a equipe de Enfermeiros Gerentes dos Cuidados

5.3 GESTÃO DA QUALIDADE E GERENCIAMENTO DE RISCOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE

Assim como se constrói uma casa, precisamos começar pelo alicerce.

Neste contexto, vamos explorar os conceitos básicos para compreender e implantar a gestão da qualidade nos serviços de saúde, quais as definições de cliente e fornecedor interno e externo, e como entendermos o conceito de gestão da qualidade total.

As preocupações e evidências sobre variação indesejável do cuidado de saúde em países de todos os níveis de renda têm instigado sistemas de saúde de todo o mundo a fazer uma revolução pela qualidade dos seus serviços, para que seja possível alcançar metas dos objetivos de desenvolvimento sustentáveis em 2030 (KRUK, 2018).

É certo que a saúde e bem-estar das pessoas depende de diferentes determinantes genéticos, estilos de vida, sociais e econômicos. No entanto, considerando que o acesso aos serviços de saúde também é um dos determinantes do processo saúde-doença, se os serviços obtidos não forem de boa qualidade, o efeito deste fator é prejudicado (WHO, 2018).

O conhecimento e justificativa teórica com base em evidências e argumentos científicos nem é necessário para reconhecermos que a sociedade em geral está interessada na qualidade dos serviços de saúde. A população em geral, os profissionais e os gestores do sistema de saúde são interessados diretos (SATURNO HERNÁNDEZ, 2017).

Os avanços da tecnologia na assistência à saúde é uma realidade efetiva e presente na área de saúde, sendo esta, uma das áreas mais impactadas em nossa sociedade, principalmente nos últimos 10 (dez) anos.

A Internet e a grande disponibilidade de meios de comunicação têm tornado os pacientes/clientes cada vez mais informados sobre sua saúde, alternativas de cuidado de saúde, seus direitos e se tornando cada vez mais exigentes quanto aos serviços de saúde, exigindo um sistema assistencial de saúde de qualidade e gerado fortes demandas junto ao poder público e rede privada assistencial.

Em uma espécie de crise permanente que atinge o setor saúde, onde é necessário fazer muito com poucos recursos, tanto os gestores do sistema como os gestores de unidades assistenciais tendem a buscar, naturalmente, o mínimo na prevenção de desperdícios de energias e custos desnecessários por má qualidade dos serviços. Por exemplo, um relatório da OMS mostrou que 20-30% dos recursos dos sistemas de saúde são desperdiçados e que a gestão da qualidade pode reduzir este problema (OMS, 2010).

Esta demanda social fez com que organismos internacionais como a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) adotassem a gestão da qualidade dos serviços de saúde individuais e coletivos como uma Função Essencial de Saúde Pública (MUÑOZ, 2000).

O SUS, por sua vez, não delimitou claramente os responsáveis e organização desta função no sistema, porém tem investido em muitos projetos, programas e políticas que têm por finalidade qualificar os serviços de saúde existentes. Alguns exemplos são a Política Nacional de Humanização (PNH), o projeto QualiSUS Redes, o Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS), o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica (PMAQ-AB), o Programa de Qualificação das Ações de Vigilância em Saúde (PQA-VS), entre muitas outras iniciativas.

Embora os serviços de saúde tenham como princípio institucional desenvolver ações voltados para melhorar a saúde da população, sabemos que essas ações também podem ter problemas e riscos que podem provocar eventos adversos.

Não é possível eliminarmos a presença do risco, mas podemos desenvolver ações e estratégias possíveis de prevenção e minimização de ocorrências que sejam caracterizadas como eventos adversos.

A qualidade pode e deve ser mensurada, sem o que não se torna possível sua prática.

Há também quem critique a avaliação da qualidade dizendo que ela é subjetiva, pois depende de quem avalia. Mas para isso e por isso é que existem indicadores de gestão e ferramentas de análise e avaliação.

Assim, é importante definir para medir e medir para melhorar. Este é o caminho inicial para a gestão da qualidade e gestão de riscos.

Se mede por indicadores que por sua vez, servem para monitorar, controlar e aperfeiçoar o desempenho dos processos. Desta forma, os indicadores auxiliam a:

• Conhecer, com base em dados, a real situação do processo;

• Diagnosticar as deficiências, para que possam ser analisadas e eliminadas;

• Comunicar com exatidão aos subordinados as expectativas do desempenho;

• Fornecer feedback, comparando o desempenho com a meta;

• Recompensar o desempenho;

• Tomar e apoiar decisões

Indicadores “são dados ou informações numéricas que quantificam as entradas (recursos ou insumos), saídas (produtos) e o desempenho de processos, produtos e da organização como um todo” (Fundação Nacional da Qualidade, 2005).

O monitoramento do progresso de qualquer gestão deve ser baseado em instrumentos de aferição, denominados indicadores, que são utilizados para identificar, a qualquer momento, qual é a situação da organização em relação à meta planejada (Cipriano SL, 2004, 2008).

Os indicadores de desempenho fazem parte das ferramentas de gestão da qualidade e têm por finalidade o acompanhamento e avaliação dos fatores críticos dos processos e o desencadeamento de ações de melhoria.

Os indicadores auxiliam o monitoramento do Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de medicamentos, visando à melhoria contínua dos processos e a segurança do paciente

Qualidade é o grau no qual um conjunto de características inerentes satisfaz a requisitos (NBR ISO 9000:2015).

Segundo Deming, qualidade consiste no grau previsível de uniformidade e confiabilidade com um padrão adequado ao cliente.

Principais dificuldades e vantagens no uso de indicadores

Dificuldades

• Falta de sistema de informação;

• Procedimentos de trabalho não definidos;

• Conflito no relacionamento Inter áreas;

• Falta de capacitação ou insuficiência de recursos Humanos

Vantagens

• Permite o monitoramento dos processos;

• Promove o ambiente de melhoria contínua;

• Auxilia na tomada de decisões, baseada em evidências;

• Permite obter informações comparativas;

• Estimula o trabalho em equipe (Cipriano SL, 2009).

Em qualquer desses conceitos, alguns componentes explícitos podem ser identificados:

- Prestador do serviço ou do produto;

- Serviço ou produto prestado;

- Cliente que recebe o serviço ou produto.

Passos para implantação do indicador

1. Definir equipe de trabalho.
2. Verificar como estão sendo realizadas as etapas do processo de uso de medicamentos na instituição.
3. Verificar, na Ficha Técnica do Indicador, a abrangência dada para os indicadores quanto aos tipos de erro a serem considerados na coleta de dados.
4. Adequar os processos para viabilizar a coleta de dados do indicador.
5. Elaborar instrumentos de coleta – como planilhas para preenchimento manual ou eletrônico e relatórios nos sistemas informatizados – ou adaptar os instrumentos existentes, adequando às novas necessidades de informação.
6. Conscientizar os profissionais da equipe da saúde quanto à importância da utilização do indicador.
7. Capacitar equipe de trabalho quanto aos procedimentos de coleta de dados.
8. Implantar o indicador.
9. Analisar os resultados do indicador, obtidos em um período de 3 (três) meses, para definição de um primeiro valor de referência interna.
10. Definir metas e prazos para atingi-las, baseando-se no referencial interno e em referenciais externos (outras instituições e literatura).
11. Comparar os resultados do indicador com a meta estabelecida.
12. Elaborar e implantar planos de ação para melhoria dos processos, com a participação dos principais envolvidos.
13. Elaborar relatórios para apresentação dos resultados, contemplando gráficos relativos às informações fornecidas pelo indicador versus as metas e planos de ação para melhoria dos processos.
14. Divulgar os resultados obtidos para a equipe da saúde e alta administração.

Fonte: adaptado de Cipriano (2009), Cipriano et al. (2009) e Lantelme et al. (2014).

QUALIDADE DO CUIDADO

        Neste sentido, podemos notar que a qualidade está presente quando o serviço prestado está de acordo com as necessidades e expectativas do cliente, que é quem define os requisitos para um bom serviço.

        Qualidade do cuidado é o tipo de atendimento que se espera maximizar uma medida do bem-estar do paciente/cliente, depois de se levar em consideração o equilíbrio dos ganhos e perdas esperados ligados ao processo de assistência em todas as suas partes (DONABEDIAN, 1980). Ou seja, segundo o autor, “qualidade é a capacidade de alcançar objetivos desejáveis usando meios legítimos”.

       Qualidade do cuidado é o grau em que os serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade dos resultados em saúde desejados e são consistentes com o conhecimento profissional vigente (LOHR, 1990; WHO, 2018).

        A prática da gestão em qualidade dos serviços de saúde tem características que facilitam a sua avaliação. Existem muitas denominações para essas características: pilares, objetivos, atributos, dimensões, etc. O mais importante para quem quer avaliar e melhorar a qualidade dos serviços é saber quais são as características de interesse para o tipo de serviço a ser avaliado e melhorado.

         Todas as definições de Qualidade contêm pelo menos dois componentes:

I - A prestação de cuidados com alta qualidade técnica;

II - Todos os pacientes desejam ser tratados de forma respeitosa e atenciosa e serem participantes das decisões sobre seu tratamento.

       Qualidade do cuidado é o grau em que os serviços de saúde voltados para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de resultados desejados e são consistentes com o conhecimento profissional corrente (Institute of Medicine).

• Segurança do paciente é um problema grave.
• Geralmente os eventos não ocorrem por culpa individual.
• Maioria dos eventos é por falha do sistema/processo.
• Se o resultado é ruim é porque o sistema é ruim.
• A solução não está em alta tecnologia.

    Temos 06 (seis) dimensões a serem consideradas como essenciais à prática da gestão de qualidade e gerenciamento de riscos (WHO, 2018):

              Sobre o cuidado centrado no cliente/paciente, a Política Nacional de Humanização (BRASIL, 2004) tem sido um indutor no SUS, apesar de que ela também vai mais além, incluindo também práticas inclusivas e participativas de gestão. Inclusive, ao induzir uso de protocolos e diretrizes terapêuticas clínicas, a PNH também promove a efetividade.

      Pontos Chave nos Processos de Mudança para a Gestão da Qualidade:

• Cultura organizacional
• Sistema de gestão participativa
• Desenvolvimento dos recursos humanos da instituição
• Plano de comunicação
• Desenvolvimento da estrutura para a gestão da qualidade

      Algumas características essenciais de um programa de melhoria da qualidade e segurança do paciente através da estratégia de gerenciamento de riscos são:

• São dirigidos pela liderança;
• Procuram mudar a cultura da organização;
• Identificam e reduzem riscos e variações de maneira proativa;
• Utilizam dados para focalizar as questões prioritárias; e
• Procuram demonstrar melhorias sustentáveis.

Elementos Estruturais da Gestão da Qualidade:

• Conselho de Gestão da Qualidade – composto pela liderança superior, que deve apoiar o desenvolvimento do Plano de Gestão da Qualidade e o Escritório e o Comitê da Qualidade, para tornar o processo efetivo e fazer sua integração ao planejamento organizacional.
• Escritório da Qualidade – Equipe permanente responsável por elaborar e implementar o Programa de Gestão da Qualidade, determinar prioridades, disseminar ideais e conceitos da qualidade em saúde estimular as ações de melhoria na instituição, compor e apoiar as comissões, realizar treinamentos e comunicar a Direção os resultados obtidos.
• Comitê da Qualidade (Grupo Facilitador) – Equipe multidisciplinar, composta pela liderança de todos os setores da instituição, com a finalidade de apoiar e implantar as ações do Plano de Gestão da Qualidade nos setores e disseminar as ideias e conceitos da qualidade.
• Equipes da Qualidade – Equipes de profissionais setoriais que trabalham diariamente no apoio ao diagnóstico e formulação de soluções para os problemas da qualidade e as oportunidades de melhorias existentes.

   Impactos da Gestão da Qualidade na Enfermagem:

• Implantação de processos de qualidade e segurança;
• Apoio na melhoria do cuidado;
• Otimização de recursos com diminuição de custos na assistência de Enfermagem;
• Monitoramento de ações de segurança e gestão de risco;
• Análise dos riscos, incidentes e proposição de melhorias;
• Implantação de monitoramento e controle de indicadores pela gestão à vista;
• Elaboração e implantação de protocolos;
• Treinamento em melhoria contínua.

     No âmbito da gestão da qualidade, a definição do cliente interno e externo tem interesse para delimitar o nível de abrangência do sistema de gestão da qualidade, assim como a coerência ou não com o termo gestão da qualidade total.

     Segundo a norma ABNT NBR ISO 9000:2015, as organizações têm pessoas interessadas, que são pessoas ou grupos que têm um interesse no desempenho ou no sucesso da organização. 

    As partes interessadas podem ser fornecedores ou clientes. Os fornecedores são uma organização ou pessoa que fornece um produto. Por outro lado, os clientes podem ser uma organização ou pessoa que recebe um produto. E no vocabulário desta norma, o termo produto também pode se referir a um serviço, como por exemplo, serviços de saúde individuais ou coletivos.

      O Enfermeiro, dentro da estrutura de gestão da qualidade, tem como cliente interno, toda a estrutura organizacional de apoio ao processo de assistir e de cuidar, quais sejam: médico, farmacêutico, fisioterapeuta, assistente social, psicólogo, administrador, entre outros. Mesmo entre estes citados, haverá momentos em que será fornecedor.

     Como cliente externo, ele tem o paciente, a família, entre outros.

       Nesse contexto, vemos que existe relação entre a satisfação do cliente interno e o externo a ser   considerado como resultado de seu processo de gestão.

      A compreensão sobre as diferenças entre clientes externos e internos torna-se essencial para a implementação do processo de gestão da qualidade.

     Importante o Enfermeiro ter consciência de que a qualidade não resulta em melhoria isoladamente. A melhoria da qualidade precisa de uma atenção específica, contínua e metodologicamente testada, aferida por meio de indicadores de gestão.

      Torna-se fundamental que o Enfermeiro busque com a equipe de saúde, o desenvolvimento de modelos ou sistemas de gestão qualidade bem estruturados que implementem de forma permanente atividades para a melhoria dos processos assistenciais e de proteção e promoção à saúde da população.

      Dentre os fatores externos que mais influenciam nos sistemas de gestão da qualidade dos      serviços de saúde, têm grande relevância a estrutura do sistema de saúde em que a instituição e os serviços assistenciais estão inseridos. Assim, é necessário reconhecer quais fatores do sistema interagem com o sucesso do sistema de gestão da qualidade, para orientar decisões

oportunas.

      O desafio para a gestão da qualidade é obter, com a estrutura disponível e os processos praticados, o equilíbrio entre o menor risco e a maior segurança na obtenção dos melhores resultados.

Gestão por Processo (figura abaixo)

             A gestão de processos permite planejar, modelar, controlar e otimizar a execução das atividades de uma instituição/unidade. Essas etapas, que são fundamentais para evoluir e alcançar a melhoria operacional contínua.

Quais as vantagens de adotar um modelo de gestão de processos?

• identificar pontos críticos (decisivos)
• eliminar retrabalhos
• mapear os processos e classificar  quais as áreas que estão situados
• monitorar processos através de indicadores de desempenho
• agilizar as atividades
• economizar
• construir repositório de conhecimento da instituição/unidade
• eliminar gargalos (componente que limita e cria entraves para a capacidade de um sistema)

          Sem conhecer amplamente os processos de rotina de uma instituição/unidade, não há possibilidade de implantar melhorias evolutivas de forma organizada. Isso também impossibilita a adoção de uma gestão estratégica para gerenciar as atividades.

            Processos de apoio:

           Os de apoio fornecem condições para os primários. Por exemplo, a limpeza dos pratos em que os clientes comerão.

            Processos de gestão:

            Os de gestão são referentes ao controle e a contabilização. Seria por exemplo, a administração de quantitativos de um determinado insumo para poder atender a demanda da instituição/unidade por determinado período.

           Ciclo de gerenciamento de processos:

           O Ciclo de gerenciamento deve ser seguido para poder haver melhoria contínua dentro dos processos de uma organização. Esse método é cíclico e deve ser realizado regularmente para alcançar os melhores resultados possíveis dentro de uma instituição/unidade.

Melhoria continua de processos: ferramentas e como aplicar.

1. Planejamento

Deve-se definir quais atividades permitem alcançar as metas e os objetivos da instituição/unidade. Também é preciso identificar quais são os pontos, dentro dos processos, que estão gerando falhas e gargalos que prejudicam a evolução da melhoria na instituição/unidade.

1. Modelagem

Nessa fase são utilizadas técnicas para desenvolver um modelo de negócio. A criação de modelos é essencial para compreender e promover reflexões sobre os processos da instituição/unidade. Dessa forma, eles possibilitam a melhoria contínua dentro de determinada organização.

        A modelagem também possibilita que se simule as mudanças desejadas antes de realmente implementar essas transformações na prática. Através das simulações é possível identificar possíveis gargalos dentro das atividades e corrigi-los, economizando tempo e retrabalhos.

         Além disso, é nessa fase em que são selecionados sistemas de informação para dar suporte aos processos e suas transformações.

         A modelagem ocorre de duas formas:

-   Reflexão sobre o presente  -   É preciso documentar o processo como ele é atualmente. São criados modelos que vão além de um mapeamento das atividades. É preciso que esse modelo permita uma visualização dinâmica. Deve-se enxergar todo o funcionamento do processo e poder simular seu funcionamento. Assim, identifica-se onde estão as perdas, os gargalos ou pontos que não agregam valor.

-   Reflexão sobre o futuro -  Nessa fase, documenta-se o processo como ele deverá ser no futuro. Ou seja, é feito um modelo com as mudanças desejadas, como queremos que o procedimento seja. Para isso, é necessária uma boa comunicação com os atores do processo.  Tal conversa é uma oportunidade de elencar melhorias para as atividades.

Com o tempo, é possível uma simulação da atuação do novo processo, antes dele ser executado. O novo modelo deve incluir propostas, inovações, melhorias e transformações para resultar em uma versão otimizada do processo atual.

Para executar a modelagem é possível ter ajuda de sistemas, softwares ou conhecimento estratégico para facilitar a conclusão dos objetivos.

1. Execução

        Nessa etapa é executado o novo processo na prática. É uma etapa operacional que vai utilizar, e talvez transformar, recursos, tecnologia e equipamentos.

       O gestor utilizará sua experiência e conhecimento técnico para executar o processo. Os colaboradores envolvidos também estarão aprendendo e se acostumando com as novas atividades. É realizada a tentativa de fazer com que as pessoas adotem amplamente esse novo modelo.

      A partir da execução prática será possível verificar se as mudanças realmente funcionaram e otimizaram o processo.

1. Controle

Após a execução do processo remodelado é necessário gerar feedbacks e informações sobre ele. É preciso utilizar métodos, indicadores e estatísticas para poder obter dados e controlar amplamente as etapas do novo processo.

1. Otimização

Após a realização de todos esses passos, é possível identificar se há algo para ser aprimorado.

Quando se controla os processos estamos sempre em contato com o que pode ser melhorado.

        Assim, as etapas são um ciclo, cria-se novas ideias de aprimoramento e realiza-se novamente essas etapas da gestão de processos.

        O objetivo do gestor deve ser sempre evoluir as etapas dentro da instituição/unidade, executando uma melhoria contínua dos processos, colocando na prática a gestão da qualidade dentro da mesma.

Mapeamento de Processos (figura abaixo)

         O mapeamento dos processos compreende o núcleo da estrutura de qualquer organização, as tarefas que são executadas dia após dia e ligadas a um ou muitos processos com objetivo intrínseco de cumprir a missão e a visão da organização e por isso é claramente necessário para melhorar a qualidade do trabalho de todos os setores da empresa.

          No mapeamento dos processos os participantes são contextualizados das suas funções em algo muito maior do que o seu trabalho diário.

        Os gestores institucionais que olham o mapeamento dos processos podem verificar os elementos da estrutura de um sistema e o fluxo de comunicação dentro desse sistema. 

        Por exemplo, a área de hotelaria de uma instituição de saúde pode utilizar mapeamento dos processos para verificar se a interação com a equipe de trabalho é eficaz ou se os clientes estão satisfeitos com a sua experiência na instituição (experiência do cliente/paciente).

        Um mapeamento dos processos pode ser feito de acordo como os seguintes passos:

Passo 1 – Estabelecer o processo que a unidade de saúde deseja mapear

É importante se estabelecer os limites da atividade ou das atividades que a sua unidade deseja examinar. Em outras palavras, identificar o processo que está sendo analisado e explicar o porquê. Pode-se analisar os processos de um departamento/setor específico.

Passo 2 – Determinar os responsáveis pelo processo

Determinar quem tem o maior efeito sobre a mudança dentro do processo. Isto significa que a sua unidade tem que entender quem é responsável por fazer o processo acontecer. Considere o impacto direto do cliente, como o “motor e agitador” do negócio e a forma como o cliente responde as mudanças institucionais.

Passo 3 – Objetivos

Deve se estabelecer os objetivos do processo a ser mapeado. Pergunte-se qual é o objetivo principal, criando uma declaração clara sobre o processo. Ter um objetivo claro é útil quando o mapeamento dos processos começa para se traçar um resultado final que deve ser alcançado. Com o mapeamento dos processos, a unidade pode ver se ela é ou não é atingida d forma eficaz.

Passo 4 – Os riscos

É importante se determinar os riscos que se aplicam ao processo. Um mapeamento dos processos deve identificar quaisquer situações que impedem que o processo aconteça corretamente, assim como a forma de superar erros ou evitá-los.

Passo 5 – Entrevista aos envolvidos no mapeamento

O próximo passo é entrevistar os participantes importantes no processo para obter uma compreensão clara do seu papel no processo analisado.  O mapeamento dos processos analisa todo processo que ocorre dentro de uma instituição/unidade de saúde, e esses participantes são essenciais para explicar como ocorre o processo. Tome notas cuidadosas, e não se esqueça de aplicá-las no mapa do processo, uma vez que ele está sendo desenvolvido.

Gerenciamento de Risco

          São medidas de prevenção das ocorrências em todos os âmbitos que envolvem os serviços de saúde. Sua aplicação pelas equipes assistenciais e administrativas de hospitais, clínicas, laboratórios, entre outros, traz reflexos diretos na qualidade do atendimento, evitando ou prevenindo danos ao paciente, bem como à própria instituição de saúde (ONA,2012).

           Tem como objetivo essencial, realizar atividades de prevenção, detecção, avaliação, compreensão e intervenção de efeitos adversos ou quaisquer problemas, estimulando as notificações na Instituição e avaliando as mesmas.

         Os serviços de saúde estão expostos a potenciais riscos de eventos adversos, os quais são  fontes de danos e podem afetar a integridade física do paciente ou da equipe da saúde. Por definição, risco é a probabilidade de ocorrência de um incidente. Segundo a OMS (2009), um incidente consiste em um evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário para o paciente.

          O processo de gestão de risco é fundamental para a criação de uma cultura de segurança fundamentada na prevenção, comunicação, identificação, análise, avaliação, tratamento, monitoramento e análise crítica dos riscos, redução de níveis de eventos adversos de forma proativa, bem como para fornecer suporte e informações aos tomadores de decisão, contribuindo para a promoção de um ambiente seguro para pacientes e profissionais da saúde e redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.

          RISCO é a relação entre a probabilidade da ocorrência de um evento e a consequência que este evento traz para a organização caso venha a ocorrer.

            A ação estratégica de monitoramento do risco compreende etapas fundamentais, a saber (figura a seguir):

Etapa 1: estabelecer o contexto

- Definir a abrangência do que será investigado e os objetivos, isto é, que atividade, projeto, programa, processos ou problemas requerem análise. Exemplo: começar a gerenciar os ricos de toda a instituição ou iniciar apenas pela unidade cirúrgica, estendendo aso poucos às demais unidades.

- Identificar as partes interessadas relevantes: as pessoas ou organizações envolvidas ou impactadas.

- Definir o ambiente (fatores internos e externos).

Etapa 2: identificar o risco

- O que poderia acontecer

- Como e onde poderia acontecer

- Por que isso poderia acontecer

- Qual o impacto potencial

Etapa 3: analisar o risco

- Identificar os controles existentes ou atuais

- Identificar as causas, fatores contribuintes e consequências reais ou potenciais

- Avaliar a probabilidade e a severidade/impacto para determinar a classificação de risco

Etapa 4: avaliar o risco

- O risco é aceitável ou inaceitável?

- O risco necessita de tratamento ou ação?

- As oportunidades superam as ameaças?

Etapa 5: tratar o risco

- Se os controles forem inadequados, deve-se identificar outras opções de tratamento

- Elaborar um plano de tratamento

- Buscar apoio e suporte para o tratamento dos riscos

- Determinar a classificação de risco residual uma vez que o risco é tratado

                Tabela de Impacto e Probabilidade: demonstração da prática

6. SEGURANÇA DO CLIENTE/PACIENTE

       A cultura de segurança do paciente engloba 5 características:

1. Cultura na qual todos os trabalhadores, desde os profissionais envolvidos no cuidado até os gestores, assumem a responsabilidade por sua própria segurança e pela segurança de seus colegas e dos pacientes e seus familiares;

2. Cultura que prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais;

3. Cultura que encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a resolução dos problemas relacionados à segurança;

4. Cultura que, a partir da ocorrência de incidentes, promove o aprendizado organizacional; 

5. Cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção efetiva da segurança  (Portaria MS/GM n. 529, de 1º de abril de 2013).

              O termo cultura de segurança do paciente tem sido adotado mundialmente de forma a assegurar a consciencia do risco e mudar a visão das pessoas sobre a forma de como promover o cuidado seguro. É definido como a redução do risco de danos desnecessários associados à saúde, pois, considerando a complexidade dos procedimentos e tratamentos, o risco de danos significativos é real.

            A crescente notificação de eventos adversos em serviços de saúde tem provocado debates sobre a segurança do paciente em todo o mundo.

           Importante e essencial o gerenciamento de riscos, a fim de se evitar a ocorrência do dano.  Pois, cuidar é mais que um ato, é uma atitude e portanto, abrange mais que um momento de atenção, de zelo e de desvelo. Representa uma atitude de ocupação, preocupação, de  responsabilidade e de envolvimento afetivo com o outro (BOFF, 1999).

              A OMS criou, em 2004, a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente. Uma das primeiras iniciativas da Aliança foi desenvolvimento de uma classificação para segurança do paciente.

              Destacamos que:

- Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente. Podem ser oriundos de atos intencionais ou não-intencionais.

- Erros são, por definição, não-intencionais.

-Violação: divergência deliberada de um procedimento, um padrão ou uma regra.

               Para simplificar e objetivar amplo entendimento sobre esta classificação, temos os seguintes conceitos:

-Circunstância Notificável: Incidente  com potencial dano ou lesão (um desfibrilador numa sala de emergência que não está funcionando).

-Near Miss: Incidente não atinge o paciente (uma bolsa de sangue foi conectada no paciente errado e este incidente foi detectado antes de ser infundido).

-Incidente sem dano: Incidente atinge o paciente, mas não causa dano (uma bolsa de sangue foi conectada no paciente errado e nada acontece com o paciente).

-Incidente com dano (Eventos adversos): Incidente atinge o paciente e resulta em lesão ou dano (uma bolsa de sangue foi conectada no paciente errado, foi infundida e o paciente morreu com uma reação hemolítica).

-Evento sentinela (ES): é qualquer evento causado por cuidados em saúde ou ambiente que causa óbito ou dano permanente ao paciente, e que não está ligado ao curso natural da doença.

                  A Organização mundial de Saúde, neste esforço de sensibilização universal, recomendou soluções práticas. (ajuda importante da JCI). Algumas ficaram conhecidas como metas internacionais:

-Recomendou o aumento da pesquisa (Organização Mundial da Saúde, Avaliação e tratamento de danos aos pacientes: Um guia metodológico para hospitais carentes de dados. 2012. Curso online: Introdução à investigação sobre segurança do paciente/doente...http://www.who.int/patientsafety/research/online_course_portuguese/en/index.html)

-Criou um guia metodológico para ética na pesquisa em segurança do paciente (WHO Library Cataloguing-in-Publication Data: Ethical issues in patient safety research: interpreting existing guidance. 2013)

-Criou um guia para introduzir segurança do paciente nos currículos (WHO. World Health Organization. Patient safety curriculum guide: multiprofessional edition [Internet]. Geneva: WHO; 2011 http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501958_eng.pdf)

-Estimulou que as organizações conhecessem a sua cultura de segurança do paciente.

           No BRASIL, foi instituída a Portaria nº 529 1/4/2013 que determina a obrigatoriedade, nas instituições de saúde, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).

           O NSP deve adotar os seguintes PRINCÍPIOS e DIRETRIZES :

 • A melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde, por meio de fomento às ações de gestão de risco, amparados por processos investigatórios delineados de acordo com cada objeto.

• A disseminação sistemática da cultura de segurança.

 • A articulação e a integração dos processos de gestão de risco.

• A garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde dentro de seu âmbito de atuação.

           BOAS PRÁTICAS – são as técnicas identificadas como as melhores em termos de eficácia, eficiência e segurança.

POLÍTICA  DE  SEGURANÇA  DO  PACIENTE

              OBJETIVO: Regulamentar as ações de segurança do paciente, através das melhores práticas assistenciais,  organizando as estratégias e ações que previnam, minimizem e mitiguem os riscos.

Destacamos algumas rotinas/práticas para a Segurança do Paciente:

• Termo de Consentimento Informado;
• Bundles de Prevenção de Infecção (ITU e PAV );
• Parametrização Individualizada dos Monitores,
• Plano e Projeto Terapêutico;
• Duplo Check no preparo o administração dos medicamentos potencialmente perigosos;
• Notificações e análises dos eventos sentinela;
• Médicos Intercorrrentistas (resposta rápida), entre outras descritas na Política;
• Antibioticoprofilaxia cirúrgica;

As metas essenciais à política de segurança do paciente recomendadas pela OMS são:

1. Identificar corretamente o paciente.
2. Melhorar a comunicação entre profissionais de Saúde.
3. Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos.
4. Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente corretos.
5. Higienizar as mãos para evitar infecções.
6. Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão

4.5 FERRAMENTAS E INSTRUMENTOS INERENTES AO PROCESSO DE GESTÃO DA QUALIDADE, GERENCIAMENTO DE RISCOS E MELHORIA DE PROCESSOS

             Processo é um conjunto de atividades repetitivas e interdependentes envolvendo pessoas, equipamentos e informações (entradas), procedimentos que, quando executados, transformam insumos em produtos, serviços e informações (saídas) que agregam valor para um cliente.

            Todo processo tem um objetivo, com medidas qualitativas e quantitativas de suas saídas diretamente relacionadas aos seus objetivos.

            Vale ressaltar que processo não é sinônimo de procedimento.

             Procedimentos constituem um conjunto de instruções que devem ser seguidas para realizar um trabalho que necessita de consistência, ou seja, ser feito sempre do mesmo jeito, como a elaboração de Procedimento Operacional Padrão (POP).

              Um processo controla o que, quanto, quando e como fazer para se obter a saída desejada ou o objetivo a ser atingido.

            O processo precisa ser descrito de forma clara e compreensiva, permitindo visualizar os procedimentos realizados.

          A descrição de um processo deve ter: objetivos, indicadores de desempenho, o responsável pelo processo, entradas (materiais e informações a serem processadas), saídas (produtos, serviços e informações)  e a identificação dos fatores críticos de sucesso (riscos).

             Diversos processos podem se interrelacionar, sendo a entrada de um a saída de outro, podendo formar uma cadeia de fornecimento.

              Para cada etapa do processo devem ser realizados: mapeamento e fluxograma; observação dos requisitos legais; identificação dos riscos e das causas; definição de protocolos assistenciais; implementação de boas práticas com a equipe da saúde; monitoramento por meio de indicadores de desempenho.

            Todo problema detectado em um processo, apesar de ser um resultado indesejável, é uma oportunidade de melhoria.

            Para não atropelar as fases necessárias ao desenvolvimento de um processo de melhoria da qualidade nos serviços de saúde, deve o Enfermeiro observar as fases evolutivas nesse processo. Diante de um problema pode-se querer partir imediatamente para a solução, sem respeitar passos, como a discussão e origens deste problema e a falta de um método pode comprometer a avaliação de sua abrangência.

             Embora existam inúmeras ferramentas que podem ser utilizadas, vamos focar em algumas que entendemos serem muito adequadas ao que propomos neste referencial teórico.

           As ferramentas que vamos relacionar abaixo, têm o intuito de promover reflexão sobre os processos de trabalho, priorizando a prática baseada em evidências e em gestão participativa.

          Toda ferramenta, se bem aplicada e desenvolvida, se constitue em excelente oportunidade para testar novas formas de fazer com que o trabalho aconteça na prática conforme os fundamentos da teoria.

          Várias outras ferramentas podem ser associadas ao processo produtivo de qualidade e elas precisas ser percebidas pelos usuários dos serviços, que são os clientes/pacientes, e praticada pelos colaboradores da equipe de saúde. Reitera-se ainda que muitos desses colaboradores já podem utilizar em suas práticas as ferramentas citadas aqui e outras como: Histograma, Gráfico de Pareto, Cartas Controle, Gráficos de Dispersão que complementam as ferramentas básicas de qualidade.

           Uma das ferramentas mais adequadas à implementação de atividades de gestão da qualidade nos serviços de saúde é o ciclo Plan-Do-Check-Act (PDCA), também conhecido como Plan-Do-Study-Act (PDSA). O ciclo PDCA é uma adaptação do ciclo desenvolvido por Walter Shewhart para o desenho ou planejamento da qualidade no âmbito industrial. O objetivo inicial era desenvolver inovações (Plan, planejar), para depois testar em pequena escala (Do, fazer), avaliar o efeito (Check, verificar ou estudar), para depois tomar decisões de incorporação das características positivas à produção rotineira dos produtos. Posteriormente, Edward Deming adaptou o ciclo PDCA para a implementação de mudanças em um modelo possível de utilizar na melhoria da qualidade. E, também chamou de PDSA, trocando o termo Check (mais relacionado à inspeção) pelo Study.

          Hoje em dia o ciclo PDCA tem sido utilizado é provavelmente o mais citado dos modelos de gestão da qualidade. Também é adotado como modelo de referência para a norma ISO 9001:2015 de sistemas de gestão da qualidade, porém com um significado mais global parecido com o da trilogia de Juran, onde o Plan corresponde ao planejamento, o Check corresponde ao controle e o Act corresponde às ações de melhoria da qualidade (figura a seguir).

O ciclo PDSA pode ser utilizado para as seguintes formas de gestão:

• Manutenção da Qualidade: que visa dar previsibilidade aos resultados da empresa
• Melhoria da Qualidade: que visa melhoria contínua dos processos existentes
• Planejamento da Qualidade ou Inovação: que visa promover mudanças radicais nos   produtos e processos existentes
• Implantação e Manutenção de Projetos: que visa a verificação da qualidade do planejamento e da capacidade da implantação do projeto

           Outra ferramenta muito útil e objetiva indicada principalmente para mapeamento e análise de um processo, é o Diagrama de Causa e Efeito (Diagrama de Ishikawa), onde uma determinada situação de risco ou causa de um evento adverso pode ser mapeada em todos os fatores que possam ter sido causa na dinâmica do evento, tendo como conclusão na sua aplicação, a possível CAUSA-RAIZ (figura abaixo).

        Diagrama de Causa e Efeito

             O diagrama de Ishikawa é uma ferramenta utilizada para a análise da causa-raiz de um problema, ou seja, o erro inicial desencadeador da situação. Também conhecido como Diagrama de Causa e Efeito, o Diagrama de Ishikawa é um método que analisa todas as fases de um processo. E, por meio dele, é mais garantido que nenhum detalhe seja esquecido, sendo assim, a eficácia da avaliação da causa será mais assertiva.

            O diagrama de Ishikawa leva o nome de seu criador, Kaoru Ishikawa, engenheiro químico japonês, uma das personalidades mais conhecidas no setor de Qualidade.  Ishikawa foi tão importante para a área que, em 1993, a American Society for Quality criou uma medalha em sua homenagem. Ele deixou, além do diagrama de causa e efeito, uma grande contribuição para a Qualidade, mundialmente falando. 

           Foi Ishikawa quem reuniu as 7 ferramentas da Qualidade que são aliadas dos profissionais do setor até hoje.

            Por ser um grande estudioso do tema, o engenheiro acreditava que toda consequência (no caso o problema), tem uma causa e o diagrama de Ishikawa veio para ajudar a encontrar essa relação. O diagrama de Ishikawa (espinha de peixe), pode ser utilizado por todas os serviços de saúde, de qualquer natureza, devendo ser adaptada para cada situação.

         Quando Ishikawa criou o método, tinha o objetivo principal de que fosse acessível para todos os colaboradores de uma empresa.

           Desta forma, o diagrama de Ishikawa pode ser aplicado para problemas encontrados no processo assistencial ou processo de gestão institucional.  O ideal é que o diagrama de Ishikawa seja utilizado sempre que houver um problema que impacte diretamente o produto ou serviço oferecido.

            Ishikawa, quando criou o diagrama, entendeu que todos os problemas de uma companhia         estavam relacionados com seis itens principais, os 6M’s.

• Método – como falta de processos e controle de qualidade;
• Máquina – com defeito ou funcionando abaixo da produtividade;
• Medida – falta de monitoramento e métricas para analisar o trabalho;
• Meio Ambiente – chuvas em excesso ou seca;
• Material – matéria-prima de baixa qualidade;
• Mão-de-obra – falta de treinamento ou de produtividade.

          Para cada um destes seis pontos é essencial se perguntar qual pode ser o impacto deles no resultado final.

        Outro ponto positivo do uso do diagrama de causas e efeitos é ser um trabalho totalmente realizado com foco em determinada situação. Ele pode ainda ser utilizado em conjunto com outras ferramentas de controle de qualidade.

Brainstorming (chuva de idéias)

         Esta técnica é destinada à geração de novas idéias / sugestões criativas que rompam os limites / paradigmas dos membros da equipe e permitam avanços significativos na busca de soluções.

Nesta estratégia torna-se fundamental observar as seguintes REGRAS:

• JULGAMENTO NÃO É PERMITIDO
• TODAS AS IDÉIAS SÃO ACEITAS
• ÊNFASE NA QUANTIDADE
• OS PARTICIPANTES PODEM AMPLIAR AS IDÉIAS POR ASSOCIAÇÃO

5W 2H:

Why (Por quê) - Por quê/Para que esse processo existe?

Who (Quem) -    Quem é o cliente do processo ?

                             Quem é o fornecedor do processo ?

                            Quem são as partes interessadas no processo ?

What (O quê) -   Quais são as entradas e saídas do processo ?

                             Quais são os requisitos do cliente e do processo ?

                             Quais são os padrões de qualidade?

When (Quando) - Quando é planejado o processo ?

                                Quando é avaliado o desempenho do processo ?

                                Quais são as metas estabelecidas ?

                                Quais são os indicadores e referenciais comparativos utilizados?

                                Quais recursos são utilizados ?

Where (Onde) -  Onde é executado o processo ?

                             Onde ocorrem os erros ?

How (Como) -        Como é planejado o processo ?

                              Como é executado o processo ?

                              Como é melhorado o processo ?

How Much (Quanto custa) -  Qual o valor?

       Uma ferramenta 5W2H é tão simples e prática que pode ser útil em inúmeros momentos e áreas de Instituição de saúde. Um exemplo é o uso desde o Planejamento Estratégico, Tático e Operacional até o planejamento e acompanhamento de pequenos projetos ou mesmo atividades rotineiras.

            A ferramenta 5W2H é um checklist administrativo de atividades, prazos e responsabilidades que devem ser desenvolvidas com clareza e eficiência por todos os envolvidos em um projeto. Tem como função definir o que será feito, porque, onde, quem irá fazer, quando será feito, como e quanto custará.

           Por ser uma ferramenta de uso simples, trazendo bastante objetividade para a execução da ação, a Matriz 5W2H costuma ser utilizada em áreas de gestão diversas, como por exemplo: Gestão de Projetos, Gestão de Riscos, Gestão Orçamentária, Elaboração de Planos de Negócio, Elaboração do Planejamento Estratégico, entre outras.

FLUXOGRAMA

       Um FLUXOGRAMA é um desenho gráfico feito com símbolos padronizados, que mostra a sequência lógica dos passos de realização de um processo de trabalho.

        Além de permitir a interpretação conjunta do processo, apresenta as seguintes vantagens:

• Visão integrada do processo de trabalho
• Visualização de detalhes críticos do processo de trabalho
• Identificação do fluxo do processo de trabalho, bem como das interações entre os subprocessos
• Identificação dos potenciais pontos de controle
• Identificação das inconsistências e pontos frágeis

Os 5 PORQUÊS

             O método dos 5 Porquês é parte do Sistema Toyota de Produção. Desenvolvido por Sakichi Toyoda, um inventor e industrialista japonês, a técnica se tornou uma parte integral da filosofia Lean.  “A base para a abordagem científica da Toyota é perguntar “por que” cinco vezes sempre que encontramos um problema… Ao repetir “por que cinco” vezes, a natureza do problema, assim como sua solução, se torna clara. “ (Taiichi Ohno)     

             Um dos principais fatores para a implementação de sucesso da técnica é tomar uma decisão informada. Isto significa que o processo de tomada de decisão deve ser baseado em um entendimento claro daquilo que ocorre no “chão de fábrica”, ou seja, no nível básico de realização.

          Em outras palavras, a análise da causa raiz deve incluir pessoas com experiência prática.

         Logicamente, elas podem fornecer as informações mais valiosas com relação a qualquer problema que aparece em sua área de especialização.

          Ao aplicar a técnica dos 5 Porquês, seu objetivo deve ser a obtenção da essência do problema e, então, resolvê-lo. Na verdade, os 5 Porquês podem mostrar que a fonte do problema é algo inesperado.

         Frequentemente, os problemas que são considerados como algo técnico, acabam sendo problemas humanos ou de processo.

        É por isso que encontrar e eliminar a causa raiz é crucial se você deseja evitar iteração de falhas.  Portanto, a análise dos 5 Porquês tem o propósito de inspecionar um certo problema a fundo, até que nos mostre a causa real.

      Tenhamos em mente de que “5” é só um número. Perguntemos “Por que” quantas vezes forem necessárias para completar o processo e tomar as ações adequadas.

      Existem outras ferramentas que podem ser adotadas na análise de processos, aqui não apresentadas. As que foram mencionadas são as mais comumente utilizadas.

INDICADORES PROPOSTOS

- O cidadão cliente e suas demandas ou necessidades de saúde;

- Conhecimentos/dominios cientificos e tecnológicos utilizados na prática para atender essas demandas ou necessidades de saúde; processo de enfermagem; protocolos assistenciais; bundles assistenciais e preventivos de riscos; cuidado clinico/PAE; Segurança do paciente e equipe; Riscos assistenciais; entre outros.

- Equipe de Enfermagem e saúde: Dimensionamento de pessoal qualitativo e não quantitativo; atribuições; distribições de procedimentos.

- Educação permanente ou continuada com processos de mehoria contínua e pesquisas;

- Excelência na qualidade e segurança dos cuidados; Gestão da qualidade; Gestão de riscos;

- Indicadores de gestão, indicadores de resultados; indicaodres Magnet de gestão, produtuvidade e sucesso assistencial;

- Sustentabilidade da Assistência : ambiente; custos; processos de gestão.

- Uso de tecnologias assistenciais e gerenciais;

- Gestão compartilhada no processo assistencial.

INDICADORES PROPOSTOS

- O cidadão cliente e suas demandas ou necessidades de saúde;

- Conhecimentos/dominios cientificos e tecnológicos utilizados na prática para atender essas demandas ou necessidades de saúde; processo de enfermagem; protocolos assistenciais; bundles assistenciais e preventivos de riscos; cuidado clinico/PAE; Segurança do paciente e equipe; Riscos assistenciais; entre outros.

- Equipe de Enfermagem e saúde: Dimensionamento de pessoal qualitativo e não quantitativo; atribuições; distribições de procedimentos.

- Educação permanente ou continuada com processos de mehoria contínua e pesquisas;

- Excelência na qualidade e segurança dos cuidados; Gestão da qualidade; Gestão de riscos;

- Indicadores de gestão, indicadores de resultados; indicaodres Magnet de gestão, produtuvidade e sucesso assistencial;

- Sustentabilidade da Assistência : ambiente; custos; processos de gestão.

- Uso de tecnologias assistenciais e gerenciais;

- Gestão compartilhada no processo assistencial.

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALMEIDA, L.C; BIZUTTI, N.S; DRAGANOV, P.B. Impactos da acreditação Magnet Recognition nos serviços de enfermagem: uma revisão narrativa. Rev. Adm. Saúde (On-line), São Paulo, v.19, n.77: e198, out-dez.2019.

ANTUNES, A.V. O gerenciamento da qualidade na enfermagem. 1997. Tese (Doutorado em Enfermagem Fundamental)–Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 1997.

ANTUNES, A. V.; TREVIZAN, M. A. Gerenciamento da qualidade: utilização no serviço de enfermagem. Revista Latino Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 8, n. 1, p. 35-44, jan. 2000.

BITENCOURT, C.C. A gestão de competências gerenciais e a contribuição da aprendizagem organizacional. RAE. Revista de Administração Eletrônica. v. 44, n. 1, p. 58-69, jan./mar., 2004.

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BRANDÃO, BORGES-ANDRADE, FREITAS, VIEIRA, 2010).

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Brasil. ABNT NBR ISO 31000. Gestão de riscos — Princípios e diretrizes. 2009.

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