e-SUS
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Trata-se de documento elaborado pelo Grupo de Trabalho constituído através de Portaria COFEN Nº 1508 de 23 de setembro de 2019, contendo propostas para contribuição à Estratégia e- SUS APS, buscando subsidiar a discussão com a Secretaria de Atenção Primária à Saúde – Ministério da Saúde – SAPS/MS, apresentando propostas sobre o registro de enfermagem no Prontuário Eletrônico da Atenção Primária à Saúde com foco na Sistematização da Assistência de Enfermagem. Consideramos que a leitura do documento completo contendo Introdução, Objetivos, Aporte Teórico, Metodologia, Etapas do Projeto e Propostas, subsidiará a enfermagem no país quanto às análises e contribuições a serem ofertadas. Destacamos nos quatro anexos as contribuições do Grupo de Trabalho para que através do Conselho Federal de Enfermagem, sejam formuladas propostas para que a SAPS/MS realize a inserção de textos no Manual do Prontuário Eletrônico e- SUS APS, conforme descrito a seguir:
ANEXO I
Este anexo traz uma proposta de texto para o manual do e-SUS APS, com a especificidade
do Processo de Enfermagem (PE), e da taxonomia voltada para prática de enfermagem.
A proposta é incluir, no capítulo que apresenta a base conceitual do sistema, texto que menciona a analogia
entre o SOAP e o PE, assim como já traz a lógica médica do registro clínico orientado por problemas (RCOP).
A seguir, proposição de como ficaria no manual a instrução de utilização do campo, em
azul o texto como está descrito no manual atualmente, em preto o texto a ser incluído.
CAPÍTULO INTRODUTÓRIO - Base Conceitual do Sistema
1. Estratégia e-SUS Atenção Básica (AB)
2. Política de Controle de Versão do Sistema e-SUS AB
3.1 Individualização e Identificação dos Registros
3.2 Utilizando o Cadastro do Cidadão
3.3 Interoperabilidade com o CadSUS
4. Fluxo do Cidadão no Sistema e-SUS AB
5. Modelo conceitual do Prontuário Eletrônico do Cidadão
5.1 Registro Clínico Orientado por Problemas
5.1.3.1 Evolução SOAP e o processo de enfermagem
5.2 Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP)
5.1.3.1 Evolução SOAP e o processo de enfermagem
O modelo SOAP tratado no tópico anterior, escolhido como modelo de registro para o e-SUS AB, guarda
relação com as etapas do processo de enfermagem descrito por Horta (2011), que podem ser reconhecidas no
SOAP e são descritas a seguir:
- Histórico de Enfermagem ou Coleta de dados - levantamento de dados que permitem a identificação dos problemas
sentidos pelo indivíduo. Esta etapa é correlata aos campos Subjetivo (S) e Objetivo do modelo SOAP. No subjetivo (S)
está a entrevista de enfermagem, com um resumo dos dados coletados sobre a pessoa e/ou família, e no objetivo (O)
descreve-se o exame físico céfalo-podal; - Diagnóstico de Enfermagem - consiste na identificação das necessidades do indivíduo e na determinação
do problema de enfermagem. A utilização de taxonomias, que codifiquem esse diagnóstico de enfermagem,
são necessárias para uma adequada assistência por parte do enfermeiro. Esta etapa é análoga a Avaliação
(A) do método SOAP. A taxonomia proposta para a codificação dos diagnósticos dos enfermeiros é a
Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE, criada pelo Conselho Internacional de
Enfermeiros (ICN) com o objetivo de permitir uma linguagem científica e unificada para a enfermagem no
mundo, que segundo Affara e Oguisso (1995), proporciona aos profissionais de enfermagem “uma nomenclatura,
uma linguagem e uma classificação que pode ser usada para descrever e organizar os dados da enfermagem”,
de forma a estabelecerem um instrumento para tomada de decisões relacionadas ao processo saúde-doença. - Planejamento de Enfermagem - etapa que prevê a prescrição de enfermagem, visando resolver o problema de
enfermagem identificado. O Plano (P) do SOAP é o campo equivalente; - Implementação - etapa que compreende a intervenção de enfermagem propriamente dita, e assim como o
planejamento de enfermagem, também é descrita no Plano (P) do método SOAP; - Avaliação de Enfermagem - no campo avaliação (A) do método SOAP, é onde será registrada a avaliação
de enfermagem, uma das etapas do processo de enfermagem, que acontece em um atendimento subsequente
ao anterior em que se estabeleceu um planejamento de enfermagem, com seu plano de intervenção e implementação.
7. Referências Bibliográficas:
HORTA, W.A. Processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2011.
AFFARA, F. & OGUISSO, T.. Rev. bras. enferm. vol.48 no.4 Brasília Oct./Dec. 1995
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. e-SUS Atenção Básica: Manual do Sistema com
Prontuário Eletrônico do Cidadão PEC– Versão 3.2 [recurso eletrônico]. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção
Primária à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2019. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/esus/manual_3_2
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ANEXO II
Este anexo traz uma proposta de oficina de qualificação profissional sobre
Sistematização da Assistência da Enfermagem na Atenção Primária à Saúde APS
EMENTA DA OFICINA TÍTULO: Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) na Atenção Primária à Saúde (APS) ÁREA TEMÁTICA: Enfermagem em Saúde Pública | CARGA HORÁRIA 40 HORAS |
Conteúdo: 1. Introdução à SAE na APS A Sistematização da Assistência de Enfermagem Entrevista e método clínico na prática de enfermagem O cuidado centrado na pessoa
2. As classificações internacionais/taxonomias CIPE CIAP
3. O registro no prontuário eletrônico A importância do registro da assistência de enfermagem Registrando utilizando o SOAP
4. A coordenação do cuidado Utilizando a informação para coordenação do cuidado O uso de listas e relatórios: longitudinalidade e vigilância à saúde
Objetivos: 1. Desenvolver uma compreensão a respeito da prática da SAE na APS 2. Apresentar principais taxonomias de utilização para enfermagem na APS 3. Promover conhecimento quanto a ferramentas disponíveis para melhor cuidado em enfermagem na APS 4. Desenvolver habilidades quanto à utilização da informação para acompanhamento dos indivíduos, famílias e comunidades
Metodologia: Aula expositiva online – 1h por módulo Exercícios baseados em situações reais – 2h por módulo Fóruns online de discussão – 1h por módulo Leitura recomendadas – 4h Teleconferências Projeto de intervenção
Recursos utilizados: 1. Videoaula 2. Plataforma online - sugestão Moodle 3. Material de apoio – textos de referências 4. Recursos necessários para teleconferência
Público-alvo: Enfermeiros que atuam na APS brasileira |
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ANEXO III
Este anexo traz uma proposta de conteúdo voltada para os acompanhamentos
prioritários, com inclusão de novos campos no acompanhamento do idoso, bem
como, proposta de inclusão de outros acompanhamentos prioritários, como portadores
de tuberculose e hanseníase, pessoas com lesão, diabéticos e hipertensos.
Portadores de Tuberculose - Campos
Portadores de Hanseníase – Campos
Hipertensos e Diabéticos – Campos
Idoso – Campos
Pessoas com Lesão – Registro do Curativo – Campos
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ANEXO IV
Este anexo traz uma recomendação de customização do perfil enfermeiro no PEC e-SUS APS, no
que se refere a codificação das práticas de enfermagem pelo sistema CIPE.
A proposta é incluir, no perfil “enfermeiro”, um campo no bloco ”Avaliação - Problemas e/ou condição
detectada” do SOAP, para a CIPE, que teria a tabela de códigos das práticas de enfermagem para seleção,
assim como para o perfil médico se tem o campo para a CID. Este estaria logo abaixo do campo CIAP2,
conforme a figura 01.
A seguir, uma proposição de como ficaria no manual a instrução de utilização do campo. Em azul o texto
como está descrito no manual atualmente, e em preto o texto a ser incluído.
6.1.1 Adicionar um Novo Atendimento à Lista
6.1.1.1 Adicionar cidadão em demanda espontânea
6.1.1.2 Adicionar cidadão em demanda agendada
6.3.1 Registrar Vacina Aplicada
6.3.2. Registrar dose anterior
6.3.3. Realizar Aprazamento das doses das vacinas
6.3.4. Registrar outros imunobiológicos
6.3.5. Finalizar registro de dose aplicada
6.3.6 Acompanhamento da situação vacinal
6.3.6.1 Adicionar doses anteriores
6.4 Atender – Prontuário do Cidadão
Para registrar uma avaliação ou problema detectado, siga os passos:
- Passo 2. Após informar o código CIAP2, para registros de profissional médico ou odontólogo, é possível marcar a opção
“Filtro CID10 X CIAP2”, que possibilita restringir a lista de códigos CID10 em relação a um código da CIAP2; logo depois,
informe o CID10. Para o registro do profissional enfermeiro, após informar o código CIAP2, é possível marcar a opção
“Filtro CIPE X CIAP2”, que possibilita restringir a lista de códigos CIPE em relação a um código da CIAP2; logo depois, informe o CIPE.
Referência Bibliográfica:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. e-SUS Atenção Básica: Manual do Sistema
com Prontuário Eletrônico do Cidadão PEC– Versão 3.2 [recurso eletrônico]. Ministério da Saúde.
Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2019. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/esus/manual_3_2
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